PRESENTE Y FUTURO DE LA PSICOPATOLOGÍA

PRESENTE Y FUTURO DE LA PSICOPATOLOGÍA Agustín Jimeno Valdés[1]. Muchas gracias en primer lugar al Prof. Ledesma y al Prof. Santo Domingo por la organización de estas jornadas de psiquiatría en Salamanca  y por haberme invitado a intervenir en las mismas con un tema, que efectivamente, me ha interesado y sobre el que he reflexionado sobre todo estos últimos años, al compás, claro está, de las profundos cambios que se han introducido en la doctrina y en la praxis de nuestra especialidad médica. Por lo tanto lo que voy a decir son meras reflexiones y como tal subjetivas pero que pueden tener el interés de abarcar unos 50 años de mi contacto y trabajo en psiquiatría; así que tanto por ello como por el título que se me ha propuesto, estas consideraciones tendrán un carácter sobre todo histórico. El asunto es difícil y controvertido y  en ejercicio de analogía titularé esta intervención bajo la advocación de “Esplendor y Miseria de la Psicopatología” en  recuerdo de  una obrita de Ortega referido al arte de la traducción.  I. Pasado y presente de la psicopatología. Pues ¿Como  surge  la psicopatología? Afirmamos siempre, que nace sobre todo en Jaspers al seguir la instrucción filosófica de Husserl, que prescribe acudir a los “fenómenos” mismos que observamos, descarnándolos de toda teoría y prejuicio. Parte de ésta teoría lo constituye en medicina obligadamente el estudio de las causas que originan el fenómeno, de las agrupaciones concomitantes de los mismos; de su interrelación y por supuesto de las previsiones sobre su futura evolución  y esto es en medicina corriente la semiología: la descripción y estudio de los síntomas encaminado a la deducción de los factores morbosos que los producen y por lo tanto  la forma de remediarlos. Mas en psiquiatría, centrándonos en la figura central de la Psicopatología General de Jaspers, ello no ocurre así. Nos presenta un apabullante monumento  descriptivo  de sucesos psíquicos en hombres enfermos y sanos, pero ausente de toda, digamos para no exagerar, casi, toda correlación con enfermedades y procesos. Estos quedaron para los clínicos puros en la línea no solo de Kraepelin, sino para el mismo jefe de Jaspers, K. Schneider  en Heidelbeerg    que tras la primera presentación de la obra solo supo decir. Parece interesante: Publíquese.  Así, pues ya en sus inicios puede advertirse un hiato importante entre la ciencia psicopatológica y el arte clínico; pues esto es la psicopatología: el verdadero esquema teórico doctrinal de la psiquiatría. El esplendor.  ¿ Cómo? ¿Porqué? Convergen varios grupos de factores que intentaré enumerar ordenadamente. a)      Factores histórico científicos. 1) Sea el primero ya citado del impacto de la fenomenología Husserliana en las ciencias en general. Se trata de un epígono de la gnoseología de Kant. Dada inaccesibilidad del Noumenon o ser de las cosas, el conocimiento debía restringirse a describir solamente  sus apariencias o fenómenos.  Precisamente por aquellos años -  comienzos del siglo XX – la primera edición de la Psicopatología es de 1913 – se produce una revolución en la física:  La mecánica cuántica, entre otros impactos, hace tambalear el concepto de causa y efecto,  que es sustituido cada vez más por leyes probabilísticas y estadísticas como se habían implantado ya en la termodinámica. Por otra parte el concepto de cosa es sustituido por Proceso ( Recuérdese la obra princeps de “Proceso y Realidad de Whitehead y Russell)”  La Realidad seria un continuum sobre el que vertemos los conceptos, que así la trocean en objetos diferentes con sola realidad en nuestra mente. Ya Goethe nos había advertido que “las cosas son diferencias que nosotros ponemos” y sin embargo es preciso establecer estas diferencias, que son los   conceptos, para convertir así la realidad inasequible, que es un caos, en un cosmos  mental ( virtual diríamos ya hoy día)  que es limitado pero ordenado y que mantiene una previsible analogía con lo externo. 3) Descripción de los observables. Por lo tanto cuando se quiere construir una ciencia, el primer paso es la descripción y catalogación de los observables – los fenómenos -  lo cual se realiza a partir de definiciones previas de conceptos y categorías en las cuales iremos encajando aquellos distintos observables.  Esta es, nada menos la tarea  que se propone y realiza la psicopatología. La Psicopatología es por lo tanto el primer paso en la construcción  de una psiquiatría científica. El resto de la psiquiatría es arte – el arte clínico-  porque está obligado a actuar aun con insuficiencia del conocimiento, lo cual  se suple con la empiria y…. la buena intención, como sucedía desde que el hombre se enfrentaba con la naturaleza. La naturaleza de las cosas. 4). La Psicología experimental. Es anterior. Había nacido en el último tercio del siglo XIX en aquellos laboratorios experimentales de Wundt, que realizó en la psicología esa tarea inicial de trocear la realidad observable. Así surgió la llamada psicología atomística, que puso nombre a distintos grupos de funciones como atención, consciencia, percepción, pensamiento, afectividad….. Por lo tanto fue esta psicología experimental también motivo y troquel de la psicopatología primigenia. b)      Factores propiamente psiquiátricos. 1) La inespecificidad etiológica. Verdaderamente ocurre, o ocurría,   en toda la medicina. La fiebre, la diarrea, la tos evidentemente no eran enfermedades concretas – en el sentido de entidad morbosa -, como tampoco la agitación, la ansiedad o la alucinación. Empero en la medicina no psiquiátrica y por ello en  Patología General la profundización continua en la cadena de agentes morbosos y de síntomas  conducía cada vez más y mejor a comprender hechos y factores contantes y sonantes que iban refiriendo a la anatomía patológica, al trastorno funcional  y hoy día a la biología molecular. En psiquiatría sin embargo la profundización en la investigación del síntoma conducía siempre a más y nuevos síntomas en parejo nivel epistemológico y  nada aclaraban sobre relaciones  causales ni tampoco de  correlación estadística útil. Por ejemplo la diarrea provenía de la inflamación intestinal y esta correlacionaba con la presencia de un germen o de un toxico….En psiquiatría la profundización de una alucinación conducía a más y mejores fenómenos, que podrían ser siempre concomitantes pero que no ofrecían sustento doctrinal para erigirlos en antecedentes obligados – eliminada ya la categoría de causa-. Esto se debía, se debe, a las peculiaridades de los fenómenos psíquicos o mentales que ocurren en un plano funcional cuyas correlaciones con el plano estructural se nos escapan. Al menos se escapaban en aquellos años. Y es en el plano estructural y su devenir en el tiempo que es lo funcional, donde ocurre la enfermedad. Falto de toda correlación  epistemológica entre mental y estructural solo cabía, en ortodoxia científica, mantener  la catalogación y descripción de los fenómenos a los que se denominaba síntomas, pero que de suyo no eran  síntomas de nada asequible  si no de otros síntomas en una infinita cadena de los mismos. Los psicopatólogos clásicos ante estas evidencias se restringieron al campo de lo descriptible y observable creando así el impresionante monumento de la psicopatología clásica. Así pues una psicopatología científica  presupone quizás, siendo la intensidad de esta creencia  variable en  cada psiquiatra, una correspondencia estructural, física, neurológica etc. a la que sin embargo no se puede acceder;  y por ello mismo y queriendo permanecer en el campo de la ciencia natural la psicopatología se autolimita permaneciendo en su mundo propio, lo cual a la larga, por supuesto fue comienzo de su misma muerte.   Así pues el desarrollo de la psicopatología es de alguna manera una consecuencia de la limitación de la psiquiatría como ciencia, pero a la vez constituye el primer  paso para una verdadera ciencia de lo psíquico. 2) Un segundo factor es menos nuclear y más anecdótico. La insuficiencia terapéutica. Efectivamente la escasa eficacia de los procedimientos disponibles en aquella primera mitad del siglo XX condujo  en los más estudiosos – en compensación – a que se dedicaran con ahínco al estudio y descripción de lo que observaban en los  pacientes. No es preciso decir más sobre ello. 3) La Contaminación con el Psicoanálisis y con las escuelas holistico-humanísticas de la medicina interna. Perdonadme la palabra contaminación. Alude a la contaminación de la psicopatología como ciencia  con elementos creenciales y filosóficos, pero no cabe duda que lo dicho contribuyó a la elevación   del ejercicio de la psiquiatría – y de la medicina interna - a la categoría de lo humano, de lo humanístico. En la Medicina Interna también surgió este movimiento  como una hermenéutica de la persona humana que dignificaba a la profesión, al medico que la ejercía y al propio enfermo, pero ya hemos visto en su desarrollo histórico también, que estas creencias más queridas, como las doctrinas constitucionalistas, como la significación psicológica del síntoma, y como paradigma  lo que sucedió con la ulcera de estómago  degradada hoy a una  enfermedad infecciosa, estas creencias poco a poco se desvanecieron ante el comienzo seguramente de lo que llamaremos:  Eficacia instrumental de la medicina actual. Quiero decir que esta evolución sin embargo mantuvo la vigencia y ejercicio de la Psicopatología durante décadas, pero a la vez marcó el comienzo de su decadencia y ¿ Muerte?. La Miseria. La miseria y decadencia al menos aparente, de la psicopatología comienza hacia los años 60 del siglo XX y   se debe también a una gavilla de factores que intentaré describir. a) Factores “científicos”. Supongo que hasta los más jóvenes  sabrán que en aquellos años las diferencias de diagnósticos entre diversos psiquiatras, pero sobre todo entre los europeos y americanos, alcanzaron proporciones escandalosas. Las  discrepancias mismas entre los psiquiatras de la misma localidad  eran también considerables y los diagnósticos se extendían así en descripciones más o menos fantasiosas o precisas creadas individualmente o en  las escuelas predominantes.  Se imponía una unificación y a ella se dedicaron simultáneamente la Organización Mundial de la Salud con el sistema ICE y las sociedades norteamericanas de psiquiatría  creadoras de las DSM. Paralelamente se crearon las escalas e inventarios aplicables en diversos países y grupos lo que condujo a descripciones de problemas similares a escala mundial. 1) El pensamiento plano. El consenso. El procedimiento seguido para los nuevos diagnósticos no pudo ser más anticientífico: El Consenso entre los miles de psiquiatras que aportaron sus diversas opiniones. Un procedimiento democrático, se afirmó, pero la  ciencia, salvo  en la Convención de Copenhague en Mecánica cuántica, ( en un circulo reducidísimo de expertos, claro está)  más progresa por las intuiciones de las personalidades geniales, que por los escasos consensos. Ya de entrada y para evitar, se decía, las luchas entre escuelas,  se renunció a toda teoría o doctrina; mas la teoría o doctrina “previa” es la que produce las hipótesis contrastables en la investigación ulterior. El procedimiento en todo caso condicionó, y lo expondré en síntesis rabiosa: - La sustitución del concepto de  enfermedad por el meramente descriptivo de trastorno. - La aplicación desordenada de criterios heteróclitos: Por ejemplo unas veces la intensidad del síntoma, otras su duración, otras el grado de perturbación social. - La renuncia casi general a criterios cualitativos para ser sustituidos por cuantitativos de diversas especies. El caso más espectacular fue la destrucción del concepto de depresión endógena o melancólica por la de depresión mayor en aparente igual nivel epistemológico que las reacciones depresivas englobadas bajo el concepto aun más vago de distimia. - La utilización prácticamente de solo cuatro grupos de síntomas fundamentales:  Depresión; Ansiedad; Alucinación; Agitación.  Y si acaso algunos de los síntomas de primer rango de Schneider para el grupo de las esquizofrenias. El resultado final de todo ello fue la desaparición e imposibilidad de cualquier árbol taxonómico jerárquico de síntomas; es decir de un ordenamiento de los mismos en clases y categorías, lo cual, como ya antes dije, es una condición preliminar imprescindible para la creación de un conjunto teórico doctrinal  ordenado  del cual puedan surgir diseños de investigación; es decir hipótesis verificables. A ello lo denomino: El pensamiento plano. 2) El café para todos. La Psicofarmacología. A partir de aquellos mismos años se fue desarrollando una enorme cantidad de medicamentos  que abonaban también la miseria de la psicopatología por los siguientes motivos: -         Los psicofármacos prácticamente apuntaban solamente a cuatro o cinco síntomas diana, curiosamente los que hemos referido anteriormente como los únicos utilizados en los DSM: Ansiedad; alucinación; depresión; agitación. ¿Para qué esforzarse en descubrir más                 síntomas? A ello lo llamo yo: El café para Todos. -         Además cada nuevo medicamento venia ofrecido con una inmensa presión en distribución y aplicaciones, que por diversos cauces conocidos de todos, monopolizaron casi totalmente la formación de los nuevos psiquiatras. 3). La polémica categorial versus dimensional. Muchas investigaciones clínicas en los últimos años, amparándose también, claro está, en los nuevos sistemas diagnósticos parecen mostrar la existencia de un continuum entre la ansiedad normal y patológica, entre la tristeza reactiva y la depresión patológica y aún más entre la percepción normal y la alucinación. ¡ Todos podemos tener alucinaciones!  Rebuscadas técnicas estadísticas parece que lo apoyan. Y sin embargo, en mi opinión subyacen, a esta polémica varios transgresiones  epistemológicas: - Naturalmente que la realidad es un continuum de sucesos… ya lo hemos dicho. Ignorarlo es ignorancia culpable. - Ya he dicho también que el primer paso para la estructuración de una ciencia es la creación de conceptos y categorías cualitativas  claramente diferenciadas; es decir del establecimiento de puntos de corte en ese continuum. Ese fue el principal objetivo y mérito, repito,  de la psicopatología fenomenológica clásica. Si los estudios clínicos actuales  apoyan más bien las hipótesis dimensionales será por la insuficiencia de la categorización de los fenómenos observables ( insuficiencia de la psicopatología que utilizan) o por insuficiencia de las escalas y procedimientos de recogida de datos. Y punto sobre este punto. 4) Los neurotransmisores. La investigación pura, como no podía ser menos, siguió buscando correlaciones entre fenómenos psíquicos y estados cerebrales. El eje lo constituyó la investigación sobre los neurotransmisores, mas desgraciadamente tampoco aquí pudieron establecerse correlaciones especificas, por lo que la mayor parte de los estudios se centraron en los efectos bioquímicas de los psicofármacos. Así que también este camino conducía  a un olvido de la psicopatología fina. b. Factores sociales. 1)  La antipsiquiatria. La irrupción en psiquiatría y con carácter revolucionario de las ideologías antipsiquiátricas  abjuraron y demonizaron  toda la psiquiatría clásica, incluida por lo tanto la psicopatología. Los nombres de Laing, Cooper, Basaglia y sobre todo M. Foucault de nefasto recuerdo, fueron y son los culpables de transmitir a la sociedad, y sobre todo a los políticos, una falsa imagen de la psiquiatría, que seria nula como ciencia, y del enfermo que sería solo una victima de la sociedad. 2). La Infantilización de la sociedad por la presión político social. Diversos factores  de presión político social, sobre todo en América,  desfondaron aun más los códigos diagnósticos. Ejemplos: - La eliminación de la homosexualidad egosintónica. - La  incorporación como diagnostico del síndrome de inquietud e inatención infantil sobre el que opino que, debido a la laxitud de criterios y a los  diversos intereses espurios (de la familia; de la farmaindustria etc.)  incrementa desaforadamente el numero de los afectados sin que quede claro en cuanto contribuyen a ello los imparables ritmos de vida, los sobreestímulos constantes de los niños  y las exigencias antinaturales, quizás, de conductas en las escuelas y en las familias. - El Síndrome de  Pérdida del Control de Impulsos, sobre el que podrían hacerse análogas reflexiones. - Por extensión el mecanismo universal y omnipresente que ofrecen los DSM para la creación continua de nuevos síndromes adaptables a cualesquiera condición, costumbre o conducta humana con el perverso resultado de  la psiquiatrización de “todo” y la exculpación jurídico social de las personas. - A ello lo llamo yo la infantilización de la sociedad. Es una consecuencia seguramente de la “posmodernidad” caracterizada por el hundimiento de los valores, como tales cualitativos y por ello en política y aun en ciencia ¡denostados como clasistas y prejuiciosos ¡ - La desaparición por lo tanto de los límites entre enfermedad y normalidad. Llega a parecer que “nada” es normal. Cualquier situación puede ser descrita en términos psiquiátrico psicológicos. También los limites entre ambas ciencias se desdibujan. En consecuencia, como ha sucedido con algunos parámetros en la medicina en general, las cifras o los estados susceptibles de tratamiento de cualquier tipo aumentan sin cesar dando la impresión de que ello solamente depende de la capacidad económico- política de los sistemas de asistencia social, que  puede abarcar todo, como demuestra ya la misma nomenclatura de la medicina transformada en ciencias de la salud.  Por lo tanto la desaparición  por este camino también de los síntomas “categoriales”  3) La Extensión  y cobertura universal de la Medicina Social. Es una conquista importantísima de la sociedad de bienestar, pero a la vez  supone una dificultad para la innovación y la investigación derivada de las necesarias exigencias de optimización del trabajo, la limitación del tiempo de atención a cada enfermo, las dificultades de acceso a información no sesgada, la imposibilidad de una investigación independiente.  4)  Las tres patas de investigación, docencia y asistencia. Según mi propia experiencia es una nefasta situación, en mi opinión,  la exigencia  de simultanear por parte de las mismas personas la  investigación, docencia y asistencia, lo cual parece  según tendencias, que señalan los políticos sanitarios, se van  a ir extendiendo no solo a los profesores universitarios si no a todos los médicos que trabajan en las instituciones estatales  y que abarcan a la inmensa mayoría de los profesionales. Pienso que cada función para que alcance la excelencia exige dedicación exclusiva a la misma independizando también, claro está, la formación, acceso y permanencia en cada uno de los puestos e instituciones donde se realizasen. Esta situación por lo tanto propicia también la miseria de la Psicopatología y la Psiquiatría. Podrían señalarse muchos más factores, pero estos  que describo señalan, creo, suficientemente el porqué de la miseria  ¿ verdadera? de la Psicopatología  desde  la segunda mitad del siglo XX. II La Pervivencia de la Psicopatología en el magma del Pensamiento Plano y el Café para Todos. Sin embargo no en todas partes  quedó olvidado el cultivo e investigación psicopatológica. Los autores y centros que pudieron mantenerse material y espiritualmente lejanos de todos los factores deletéreos que hemos expuesto, siguieron creando psicopatología  y de forma excelsa en algunos casos. Solo citaré como  ejemplo  la escuela con la que he tenido el placer de trabajar en los últimos años: La escuela de Bonn: H. Huber, G. Gross, Klosterkötter, L.Süllwold, y  otros en otros lugares. A manera de comprobación presentaré meramente unos ejemplos que muestren su riqueza,  tomados de sus  publicaciones.: 1)  Vease un par de tablas  de  la Escala de Bonn para las Esquizofrenias.  Huber  y Gross) Tabla nr. 3. C.1.   Trastornos cognitivos de la ideación. .................................................. C.1.1. Interferencias del pensamiento.................................................................... ___    ___    ___             I.C. ?. Tipo F:... .................................................. C.1.2. Perseveración obsesivoide de algunos contenidos             del pensamiento........................................................................................ ___    ___    ___             Subtipo ?             1. ( Sobre sucesos pasados )............  ___             2. ( Sobre sucesos que se refieren          al futuro ).......................... ___ ................................................. C.1.3. Pensamiento impuesto. Pensamiento               atropellado. ( Gedankenjagen )............................................................... ___    ___    ___ .................................................. C.1.4. Bloqueos de la ideación en actual............................................................... ___    ___    ___             Subtipo ?             1. ( Bloqueos simples ).................  ___             2. ( Desvanecimiento simple del         .......................................................                                 pensamiento).........................  ___             3. ( Desaparición e interferencia         del pensamiento simultáneamente.)....  ___             4. ( Bloqueo del pensamiento e         interferencia sucesivamente )........  ___             5. ( Pérdida del "hilo" )...............  ___             I.C. ?   Tipo: F ... .................................................. C.1.5. Trastornos de la capacidad de concentración............................................. ___    ___    ___ ..................................................   Tabla nr. 4. C.1.6. Trastornos de la comprensión del lenguaje........................................... ___    ___    ___             1. Lenguaje visto.......................  ___             2. Lenguaje escuchado. .................  ___             I.C. ?   Tipo: F ... .................................................. C.1.7. Trastornos de la expresión del lenguaje...................................................... ___    ___    ___             I.C. ?   Tipo: F ... .................................................. C.1.8. Trastornos de la memorización inmediata.................................................... ___    ___    ___ .................................................. C.1.9. Trastornos de la memoria de corto plazo.................................................... ___    ___    ___ .................................................. C.1.10. Trastornos de estructura especial de la             memoria de largo plazo............................................................................. ___    ___    ___ .................................................. C.1.11. Otros trastornos de la memoria sin             clasificar................................................................................................... ___    ___    ___ .................................................. C.1.12. Enlentecimiento y dificultad de la ideación. .................................................. C.1.13. Trastornos de la intencionalidad e             iniciativa del pensamiento.......................................................................... ___    ___    ___ .................................................. C.1.14. Trastornos de la evocación visual............................................................. ___    ___    ___ .................................................. C.1.15. Trastornos de la discriminación entre repre             sentación y percepción; es decir, entre la             fantasía y el recuerdo................................................................................ ___    ___    ___             Subtipo ?               1. ( Entre representaciones y          percepciones )......................  ___             2. ( Entre fantasías y recuerdos )......  ___ ................................................. C.1.16. Trastornos de la comprensión de los             símbolos  ( concretismo ).......................................................................... ___    ___    ___             I.C. ?  Tipo: F ... .................................................. C.1.17. Autocenterismo; o tendencia a la             autoreferencia........................................................................................... ___    ___    ___   Como segundo ejemplo cito algunos nuevos síntomas de la Escuela de Bonn: 2) Síntomas defectivos (negativos) Efectivamente la escasa eficacia de los antipsicóticos sobre los síntomas negativos  y las exigencias psicopatológicas derivadas por el  desarrollo de técnicas de rehabilitación condujo  a la identificación de numerosos síntomas nuevos, sobre todo negativos, que así podían ser tratados específicamente. Cito aquí como programa de  tratamiento cognitivo conductal  al Entrenamiento Psicológico Integrado (I.P.T.) de Brenner y Roder y paralelamente presento algunos de estos nuevos síntomas, en este caso descritos por Klosterkötter, actual catedrático de psiquiatría de Colonia,  y que he presentado en otras publicaciones con más detalle. Aquí solo los enumeraré y describiré sucintamente, clasificados en dos grupos; uno de funciones perceptivas y otro de funciones ejecutivas: a)  Funciones perceptivas: 1. Perdida de la direccionalidad  del pensamiento. Es uno de los síntomas más característicos descritos por Huber y su escuela. Se trata de particularidades  de los clásicos síntomas de bloqueo, interferencia o robo del pensamiento, pero descritos para situaciones pre o pospsicóticas; es decir, fuera de los episodios agudos productivos.   Los pacientes  en este caso nos dicen que no pueden cambiar de tema del pensamiento con la misma rapidez y seguridad que antes de estar enfermos,  que no pueden pensar con precisión sobre un asunto y que han perdido la capacidad de  mantener una visión general de la cuestión y de recombinar variaciones o alternativas sobre la misma. 2. Fallos por la pérdida  y borrosidad de la función categorial.  (Trastorno superinclusivo de Cameron ) Se trata de una defecto cognitivo puro descrito hace mucho tiempo por  Cameron, y consistente en la dificultad que tienen los pacientes para delimitar la extensión semántica, o sea lo connotación y significado de los conceptos. En la práctica se evidencia por  metáforas  del lenguaje ininteligibles  o por la inferencia de conclusiones no validas a partir de los  datos existentes o a tomar en el discurso la parte por el todo. En general los conceptos tienden a  aumentar sus limites de forma indefinida con lo que cada vez se hacen más vagos e inútiles. Ello afecta naturalmente a la formulación de propósitos e intenciones. Puede definirse este defecto también  a partir de la perdida de la función categorial, descrita en orgánico cerebrales por Goldstein, el gran investigador clásico del lenguaje. 3.  Fallos en la selección y filtraje de los estímulos y su irrupción excesiva en la consciencia. Este defecto es el más comúnmente compartido   entre el orgánico cerebral y el psicótico. La capacidad disminuida de elaboración de información de los dispositivos orgánico cerebrales conduce a que ante una avalancha de estímulos  - aun anodinos  para una persona normal - se produzca en primer lugar un defecto del filtraje de los mismos confundiendo lo relevante con lo  accesorio y evaluando mal en segundo lugar el significado del resto. Así se produce un caos y una desestructuración más o menos completa de las funciones psíquicas del sujeto perdiendo lo que nuestros filósofos Ortega y Zubiri denominaron " el saber a qué atenerse" en cada situación vivencial concreta  del sujeto en su  mundo. 4. Dificultades en la discriminación entre la percepción y la representación; entre lo vivido, lo imaginado y lo deseado. Se trata de un síntoma grave y frecuente pero que como los anteriores consiste meramente en el aumento en intensidad y frecuencia de  deformaciones  y confusiones de este tipo bien estudiadas en la psicología del recuerdo y que tanta importancia tienen, por ejemplo, en la testificación para asuntos forenses.  Las deformaciones del recuerdo y su confusión con las vivencias o con lo esperable en la situación vivida o lo deseado más o menos inconscientemente, forman parte de las deformaciones habituales del pensamiento en función de las necesidades afectivas de la persona. En el psicótico estas confusiones son frecuentes aun en asuntos anodinos y además suelen ser irreversibles o incorregibles conformando así los pensamientos antecesores de delirio. 5.  Fallos por la emocionalidad expresada.       Las emociones se expresan por el ademán y el gesto; por el tono, por la intensidad y la velocidad de la palabra y por supuesto por la presencia de cualesquiera de las expresiones  mímicas y pantomímicas especificas  por ejemplo del llanto, la sonrisa, la cólera o  el asco y  todo ello es más importante que el mismo  contenido semántico verbal.      Aun siendo la comprensión y expresión emocional un proceso arcaico filogénicamente y automático en su mayor parte (es decir instintivo )  su elaboración exige  un proceso cognitivo difícil que debe extenderse a múltiples y pequeños datos respecto  las personas implicadas en la situación. Datos sobre todo de la expresión corporal, el ademán, pero incluso el tamaño de las pupilas, la dirección de la mirada, el color y turgencia o no de la piel, el juego de las manos,  y seguramente hasta el olor corporal, que es seguro distinto según la situación emocional, debido quizás a la excreción por el sudor de distintos metabolitos de neurotransmisores, que desde luego saben captar los perros cuando “huelen” el estado de humor de su amo.... La mayor parte de estos datos tiene que ser captado y elaborado en su significación de forma continua, - en tiempo real - y subliminal; es decir inconscientemente,       El paciente defectual es incapaz de elaborar esos diversos matices y por ello  cae en interpretaciones simples y primitivas, arcaicas también y que siempre en estos casos y también por razones etobiológicas de supervivencia, rondan alrededor de vivencias de temor ante lo desconocido; es decir vivencias de tipo paranoide. b) Funciones ejecutivas. 1. Fallos por  acortamiento del arco intencional. Debido a la insuficiencia de los procesos informáticos cerebrales, expresados en la Perdida de la capacidad de dirigir el curso del pensamiento, el paciente es incapaz de tener en cuenta en un momento dado todas las características y variables de la situación y así mismo todas las características y variables que se seguirían de su propia conducta y de su interacción con el entorno.     Así el psicótico tiende a actos en cortocircuito que no son necesariamente impulsivos como en el psicópata, ni por ello mismo necesariamente acelerados o agresivos, ni acompañados por estados de ánimo específicos. Se trata sencillamente de conductas desadaptativas e inadecuadas a la situación. 2. Fallos por la pérdida de la estructura jerárquica de las pautas de conducta.       Sabemos por la investigación etobiológica que en cada situación del ser vivo se encuentran “preparados” una serie de pautas de conducta p. ej. huir, comer, dormir, actividad sexual etc. Estos programas de conducta están ordenados jerárquicamente; es decir, en cada momento de la vida del animal o persona un programa determinado ocupa el primer puesto y por ello se pondrá en marcha en primer lugar. Ello afecta tanto a las conductas instintivas como a las aprendidas.      En el defecto psicótico se produce un desplome de estos niveles jerárquicos surgiendo en un momento dado cualesquiera conductas aparentemente al azar y que por ello fácilmente resultan inadecuadas y patológicas. Se trata por lo tanto de un defecto muy grave e importante que afecta, en este caso, fundamentalmente a la propositividad o propósitos de conducta tal como lo voy describiendo. 3. El defecto prospectivo y  proposicional. Prospección quiere decir la suposición que hace una persona  sobre los sucesos que han de acontecer en su entorno. Tanto los sucesos del mundo material como, sobre todo, los sucesos o conductas que van a presentar las demás personas, sobre todo las  convivientes y significativas para el sujeto. Proposición se refiere a los propósitos o planes de conducta del sujeto, para anticiparse o adaptarse a estos  sucesos venideros que espera. 3). Nuevos desarrollos en esta línea. Todos estos desarrollos de la escuela de Bonn se realizan  sobre todo en el ultimo tercio del siglo pasado pero esta línea de investigación psicopatológica continua muy activa, sobre todo en Alemania y como ultimo ejemplo de hoy quiero citar un trabajo:  “Entrenamiento  de la comprensión  afectiva. Programa especifico para el tratamiento de los trastornos cognitivo-sociales  de los pacientes esquizofrénicos” Programa desarrollado por Wolfgang Wölwer. Nicole Frommann. Clínica y policlínica de psiquiatría y Psicoterapia de la Universidad  Heinrich-Heine de Düsseldorf. Alemania. Este articulo que tomo como ejemplo ya que he realizado  yo su traducción para ser publicado próximamente en una revista española, identifica  como síntoma diana especifico los síntomas que ya he citado  de la emocionalidad expresada consistentes en la dificultad de los esquizofrénicos defectivos para  la identificación del significado de la expresión afectiva mímica. A partir de  esta dificultad deriva, se supone,  el pensamiento paranoide. ( en la duda piensa mal y acertaras) El programa identifica cinco expresiones básicas de afectos: alegría, tristeza, miedo, asco, cólera y sorpresa  cuya comprensión  por la expresión facial se entrena y rehabilita en series de ejercicios.  Valgan estas dos citas como ejemplo, pero podrían señalarse muchas más como demostración  de la vigencia de la psicopatología en los mejores, en mi opinión, grupos de investigación. Me parece que falta precisamente lo que parece más fácil: la adscripción de un nombre concreto a cada uno de estos síntomas. A mi me gustaría que de nuevo se echara manos del léxico griego clásico. III Atisbos de cambio  para un  renacimiento de la psicopatología. No cabe duda que el futuro de la P. P. ha de quedar ligado al desarrollo en sus diversos apartados de la medicina en general y de la psiquiatría en particular. Presentaré por separado algunos de los factores que pueden incidir en ello. a) Factores científicos. 1). Las técnicas de neuroimagen. Tengo que recordar que para alguien como yo que  había trabajado en neurorradiologia con aquella pesadísima técnica de la encefalografía gaseosa, las primeras imágenes de Resonancia Magnética Nuclear  me dejaron con la boca abierta. Los avances en este campo son continuos. La neuroimagen dinámica y en tiempo real ofrece datos neurofisiológicos asombrosos   que correlacionan con sus correspondientes síntomas psíquicos. 2). Los avances en informática. El registro digital de funciones neurofisiológicas como el electroencefalograma y la elaboración posterior de la señal digital mediante programas informáticos, permite por ejemplo calcular  índices matemáticos  de complejidad cerebral bajo la ciencia del Caos y del Orden. Así se muestra el incremento en complejidad del electroencefalograma al compás de la maduración cerebral, y la disminución de dicha complejidad en las demencias y la esquizofrenia, por ejemplo. Brinda también una hipótesis sobre el mecanismo de acción del electrochoque y que he expuesto en otros lugares. El electrochoque análogamente al desfibrilador destruye circuitos redundantes y estables ( como la fibrilación ventricular) que se “desconectan” con el choque eléctrico. Se trataría  de algo parecido al reinicio del ordenador. 3). Los avances en microelectrónica. La implantación coclear parece es ya una técnica de rutina. Pronto seguirá la implantación de retinas artificiales y está en fase de experimentación la estimulación cerebral directa, primero de forma basta, (la magnetoterapia) pero sin duda en próximo porvenir, de forma mucho más especifica en forma de  marcapasos e implantes cerebrales de microcircuitos. Me imagino que el bloqueo de una fase patológica en el trastorno bipolar, la supresión de una voz imperativa, o  el tratamiento eficaz y no toxico de la angustia serán posibles dentro de la próxima década. 4). Los avances en nanotecnología. Probablemente en también en un futuro próximo sea posible encerrar la medicación especifica dentro de micro cápsulas que puedan ser dirigidas, quizás desde el exterior del cuerpo, a sus células diana, en nuestro caso cerebrales. b) Factores sociopolíticos. 1). En búsqueda del ámbito propio de la psiquiatría. Así que una parte cada vez mayor  de la psiquiatría  será neurofisiológica y seguramente también quirúrgica como ha sucedido con pasmo para todos en la cardiología. La psiquiatría tendrá que encontrar y defender su ámbito propio entre la neurología que ya se tragó  las epilepsias y casi totalmente las demencias, y la psicología en trance también de acaparar  los tratamientos psicoterápicos. 2). Necesidad de la Psicopatología Es obvio que el avance del conocimiento logrará correlacionar cada vez mejor funciones y disfunciones mentales con estados y disfunciones neurofisiológicas y en esta situación que es ya la actual creo yo que la psicopatología será cada vez más necesaria. Solamente el avance en paralelo entre lo mental y  lo corporal, constituye el autentico avance en la ciencia de la psicopatología-psiquiatría, pero ello exigirá un trabajo profundo y una doctrina clara por parte de todos los implicados. 3)  Superespecialización. Insisto en mi opinión, procedente de mi propia experiencia directa,  de la necesidad de separar en las instituciones medico sanitarias, la investigación, la docencia y la asistencia, como base primordial de esa imprescindible superespecialización. El tema bien merecería una exposición más extensa que sin embargo no parece oportuna realizarla en este lugar. 4)  Trabajo en equipo. Así que la necesaria superespecialización  exige también la integración de equipos cada vez más complejos donde todos serán imprescindibles. Conclusión:   Así que yo creo que  el desarrollo de la psicopatología es necesario en  paralelo y en concomitancia del desarrollo de las nuevas técnicas neurofisiológicas, psicológicas, farmacológicas, informáticas y electrónicas…  cada vez  más sofisticadas y potentes, pero quizá me equivoco y a la larga la psicopatología  esté condenada a quedar  encerrada en el armario junto a los cadáveres de lo que vivió durante dos mil quinientos años: La inspección; palpación; percusión  y auscultación.   [1]  Profesor titular de Psiquiatría de la Universidad de Valladolid.