LA EVOLUCIÓN DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA ESPAÑOLA

LA EVOLUCIÓN DE LA  ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA ESPAÑOLA

PASADO PRESENTE  Y FUTURO

 Pazo de Mariñan   Septiembre 2002

Prerreforma, Reforma, y Contrarreforma. Cincuenta años de mi Psiquiatría.

Agustín Jimeno Valdés.

Ex - director médico del Sanatorio Psiquiátrico de Conjo.

Profesor titular de Psiquiatría de la Universidad de Valladolid.

Introducción.

Muchas gracias, en primer lugar, a los organizadores de esta reunión, el Dr. J. M. Lado Romero, y Fernando Leal, por haberse acordado de mí e invitarme  para reflexionar  durante un par de días sobre aquellos trabajosos y  productivos años de  la Reforma psiquiátrica. El maravilloso entorno de este Pazo, verdadero palacio, el encuentro con tantos viejos amigos y no amigos viejos, suponen para mí  una enorme satisfacción.

Entiendo que se me pide más bien un recuerdo y opinión personal, y para empezar añadiré que así lo haré "sine ira et studio"; es decir evitando  muchos  momentos penosos que costó la reforma y de los que no quiero acordarme centrandome en los aspectos más técnico asistenciales de mis propias experiencias. Por lo tanto no tengo más remedio que  referirme básicamente a mi currículum profesional, pidiendo disculpas por lo que pueda parecer excesivamente personal. Todo ello avalado, como veréis, por más de cincuenta años de contacto con la psiquiatría en toda clase de centros  y unidades y en diversas ciudades españolas y alemanas.

Dividiré mi aportación en  tres partes. La Prerreforma que comprende mis años de formación en Segovia, Madrid, Santander y Giessen en Alemania.

La Reforma con sus intentos y atisbos en Pamplona y su desarrollo en Galicia a partir de Conxo.

La Contrarreforma que supone una reflexión sobre sus logros y fallos; La situación actual y sus deficiencias desde mi puesto actual - después ya de veinte años - en la unidad de agudos del hospital clínico de Valladolid.

La Prerreforma.

Sin exagerar he dicho que llevo más de 50 años en contacto con la psiquiatría. Entré en un Manicomio a la “tierna edad” de  9 años, pues mi padre era medico psiquiatra del Sanatorio Psiquiátrico Nuestra Señora de la Fuencisla de Segovia y allí iba yo con él en bicicleta subiendo la terrible cuesta de “los depósitos” en aquella ciudad. Al principio, naturalmente iba a jugar, pero enfermas me daban de desayunar en la cocina un buen tazón de lecha con gachas, o charlaba con pacientes en el campo, en las roperias, donde bordaban maravillosos manteles segovianos o en la cocina.  A los 14 15 años, ya pasaba visita con mi padre en la enfermería de mujeres y a los 17 y 18 ayudaba a la administración del Electrochoque “ a pelo” como entonces se hacia.

Los incautos pueden pensar que entonces allí, como en los demás manicomios de España y Europa... todo era reclusión y miseria, pero no es así. Allí dominaba el humanismo hipocrático y cristiano ante los efectivamente escasos recursos científicos de la época, pero los enfermos procedentes en su mayoría de zonas depauperadas del campo, comían admirablemente pues el Sanatorio era una magnifica finca de producción de la Diputación provincial y los productos frescos del gallinero, vaquería y huerta llegaban para todos. Desde luego comían mejor que la generalidad en sus casas y las familias  daban las gracias por lo “bien recogidos” que estaba su familiar y rogaban que no se les diera de alta. El paciente tampoco quería irse.  La Institución , desde luego  correspondía a Sociedad ocluida, al concepto de “internados” de Gofmann y todo lo que queráis, pero también  había estudio, ciencia y organización. Mi padre tenia como libro de cabecera el “ Tratado de terapia activa de los enfermos mentales” de Hermann Simon director del Hospital de Gütersloh en Alemania y conocido en todo el mundo por su ejemplar organización, por el desarrollo de las actividades y la laborterapia y por el orden y limpieza impecables. (1) Es un libro que merecería leerse y aplicarse hoy día, un momento en que las unidades de rehabilitación y residuales en la mayor parte de los centros que sobreviven, no desarrollan programas específicos, ni antiguos ni modernos, debido en parte al traslado del peso asistencial a los ambulatorios y al cansancio a aun desprestigio de quienes quedaron en  los hospitales ( tanto pacientes, como personal)

Cuando llegó el largactil, por los años 56-57 en los que yo estaba ya terminando la carrera en Valladolid aumentaron las altas y sobre todo se evitaban los ingresos prolongados de la mayoría de los pacientes. En la enfermería del Sanatorio realizaba mi padre y su compañero el Dr. D. Eusebio Nuñez, las correspondientes “curas”de largactil en altas dosis y por vía intramuscular y que desde luego hacían desaparecer los síntomas productivos en pocos días.

Si alguien tiene más interés por la  Historia de la Psiquiatría, o más bien de la Asistencia psiquiatrita, remito a la página web del Dr. Salvador Porras, (2) donde se encuentran varios trabajos míos y entre otros una breve biografía de mi padre el Dr. Agustín Jimeno Cattaneo, y más  datos asistenciales y anecdóticos en aquel sanatorio de Segovia.

Ya podéis comprender que mi padre me animó  a estudiar psiquiatría, aunque no consiguió que pudiera trabajar formalmente con él en Segovia. Continué por otros derroteros intentando por mi parte formarme al máximo nivel que me fuera posible.

Así asistí posteriormente un año a la unidad de agudos del Hospital Clínico de Atocha Madrid ( Actualmente museo Reina Sofia ) donde conocí y aprendí con López de Lerma, Antonio López Zanón, Rafael Llopis y asistí a numerosas clases y sesiones del Prof. Lopez Ibor. Aprobados mis cursos de doctorado conseguí un puesto de medico interno en el servicio de nervios de la Casa Salud Valdecilla de Santander con el Dr. Aldama. Este puesto implicaba la realización de guardias de una semana en el Sanatorio Psiquiátrico de Cueto de las Hermanas Hospitalarias y que acababa de inagurarse recibiendo todas las enfermas de Santander que estaban desperdigadas por España, sobre todo en los Hospitales de Palencia.

Mucho podria contaros de mis experiencias en estos centros, pero constituirá en su día, y si Dios quiere, mis memorias. Solo señalaré esta experiencia continua en centros de agudos y de crónicos en una situación de asistencia tradicional y que por ello englobo como Prerreforma. Bien es sabido que centros de agudos independientes y adscritos a un Hospital General eran entonces rarísimos  o inexistentes, pudiendo citarse solamente al lado de los dichos el Hospital de San Pablo de Barcelona. Sí puedo afirmar que en todos estos centros encontré personas y maestros entregados, activos y que hacían una psiquiatría digna de acuerdo con las disponibilidades científicas y asistenciales propias de la época.

Todas estas experiencias cabe pues situarlas como buen conocimiento de la situación de la asistencia psiquiatrita  antes de la Reforma sectorial comunitaria y sus características podrían definirse como sigue:

1. Asistencia centrada individualmente en el paciente y con escasa atención a su medio social.

2. Asistencia claramente diferenciada entre los diagnósticos menores atendidos sobre todo por la psiquiatría privada, y las grandes psicosis con  tendencia a la cronicidad que propiciaba la reclusión de los pacientes en los grandes centros manicomiales con características de sociedad ocluida, si bien en la mayor parte de los casos con medios , al menos en una primera fase, congruentes con las posibilidades de la época. Inexistencia, en España, pero no en otros países, de la psiquiatría como especialidad propiamente médica en igualdad con los demás especialidades

3. La asistencia a los enfermos graves y crónicos se realizaba a través de las beneficencias provinciales, si bien esta prestación era obligatoria al igual que la posteriormente prestada por la Seguridad Social extendida a todos los ciudadanos. A mi entender la diferencia era básicamente de los medios disponibles. Ya se sabe que la inclusión de la Psiquiatría en la Seguridad social ha sido lenta e incompleta.

La Reforma.

En Valdecilla trabajábamos intensamente y con gran autonomía, pero no existían programas reglados de formación y personalmente echaba de menos la posibilidad de realizar mi tesis doctoral. Ese fue el motivo de mi marcha aun antes de terminar el periodo  de formación de dos años para trasladarme al Instituto Max Planck de Psiquiatría  en Munich  con ayuda de una beca de intercambio por el Ministerio Español de Asuntos Exteriores. No referiré nada de esta etapa ya que no tiene que ver con el tema de estas páginas. Realicé efectivamente mi tesis sobre "Las esquizofrenias sintomáticas" , tema que había abordado precisamente el Dr. D. J. M. Aldama y que era de actualidad y polémico. Desde el Instituto Max Planck ( fundado por Kraepelin y en el que entre otros trabajó Alzheimer) conseguí un puesto de "Asistente" para la clínica neuropsiquiatrita universitaria de Giessen. Allí trabajé desde 1962 a 1967 y allí obtuve el titulo alemán de especialista.

La clínica era grande. Constaba de unidades abiertas y cerradas diferenciadas para hombres y mujeres y una unidad mixta especializada en el tratamiento psicodinámico de neurosis y problemas similares de índole funcional o psicoreactivos. Las actividades docentes intensas. La biblioteca  y la documentación clínica completa desde los años 8o del siglo XIX en que tras la unificación alemana se crearon la mayor parte de  las clínicas universitarias. Era una maravilla leer historias clínicas perfectamente documentadas de 1910 por ejemplo. Luego las clínicas y las cátedras se dividieron en las de neurología y psiquiatría teniendo que rotar por ambas para la obtención del titulo que rea todavía unificado de "Neuropsiquiatra" o "Nerven und Gemütskrankheiten".

Como característica asistencial más importante  creo que puede señalarse a la ausencia de obligación de ingreso; es decir de no formar la clínica parte de una área, sector  o compromiso asistencial definido. Los pacientes eran ingresados en razón de la gravedad o dificultad de su sintomatología, y de las necesidades didácticas y de investigación. Procedían de los diversos sistemas de seguridad social alemana sin restricción; es decir, cajas de funcionarios, de empleados, mutuas de diversos gremios, seguros privados y desde luego privados completos por así decir. Dado el prestigio de la clínica eran también frecuentes enfermos extranjeros, sobre todo italianos y de los países nórdicos. también algún hispanoamericano pudiente. Este sistema, habitual entonces en Alemania   permitía entre otras cosas una enorme competitividad entre los diversos hospitales y estaba centrado en el individuo enfermo, lejos de todo sistema territorial o de sector. Luego consideraré las ventajas y desventajas del sistema respecto a la Reforma o posreforma.

 Precisamente en aquellos años se incorporaban a Alemania, y en concreto a la clínica neuropsiquiatrica universitaria de Giessen, donde yo estaba, un conjunto de psiquiatras jóvenes que se habían formado en  el Canadá,  Gran Bretaña  Dinamarca y en otros países nórdicos en los cuales se había puesto en marcha la reforma asistencial denominada de Psiquiatría comunitaria. Esta pasó por la época del Hospital pueblo, modelo francés, y después por la prescripción a “mantener al paciente en la comunidad a toda costa” para evitar las tragedias del hospitalismo y la Institucionalización. Con ellos aprendí todos los aspectos teóricos de este movimiento con la enorme ilusión de ponerlo en práctica responsablemente. Nos parecía, con esta ingenuidad propia de la juventud y el espíritu que en sí mismo llevaba este movimiento, que tal organización seria la panacea para nuestros enfermos y que el factor social en el enfermar psiquiátrico era verdaderamente lo decisivo, mientras que los medicamentos solo podría ser paliativos en cuanto disminuirían la intensidad de los diversos síntomas, pero a costa seguramente de disminuir las capacidades mentales en otras funciones. Era la ideología  de la nueva psiquiatría y como jóvenes discutíamos al menos parcialmente la validez de la psiquiatría clásica alemana de base fundamentalmente biológica.

Pude regresar a España en 1968 en concreto a Pamplona en cuyo Hospital Psiquiátrico y con el cargo de Jefe de Servicio de Rehabilitación y Psicoterapia intenté poner en practica al menos la primera parte de las reformas, consistentes claro está en la reforma y mejoría interna de la propia institución. No encontré ni apoyos ni medios. Puedo decir que aquí empezaron mis sufrimientos como responsable hasta cierto punto, o así me veía yo, de funciones de organización. No olvidaré la expresión de piedra del administrador del centro cuando le presenté un plan escrito. Ni la parecida de los diputados responsables. El director, Dr. D. Federico Soto Yarritu,  de quien  guardo amistad y memoria inolvidable , me dijo que hiciera lo que quisiera, pero tampoco me ayudó o pudo ayudarme y el hospital seguía hundiéndose en la manicomialización más grave propiciada por los cambios sociales , sobre todo de industrialización que Navarra experimentaba en aquel momento y, como siempre, la carga de perdedor del enfermo psicótico procedente del medio rural. Mi frustración y desesperación eran enormes . Por ello me dediqué  sobre todo al alcoholismo, problema grave y poco atendido en aquel momento en Navarra. Trabajé mucho en tareas de divulgación y prevención por toda Navarra y encontré apoyo en instituciones eclesiásticas municipales, de la Sección Femenina y de grupos de las mujeres de los alcohólicos. Pero este es otro capitulo que no corresponde a nuestro tema de hoy.

Sí me produjo esta experiencia una conclusión, por lo demás, obvia. Sin una decidida ayuda institucional y medios adecuados nada se puede hacer y para ello hace falta poder político y situación psicosocial adecuada.. Nada encontré entonces en Navarra, que vivía en la autocomplacencia.

 Por ello la posibilidad de participar responsablemente un programa de reformas en Santiago; es decir en Galicia bajo la dirección y auspicios del Dr. J. L. Montoya cuya obra en Asturias era conocida y admirada por todos me llenó de entusiasmo.

En 1972 me incorporé como todos vosotros sabéis como jefe de servicio al Hospital Psiquiátrico de Conjo en Santiago.

 No es necesario que repita aquí el enorme esfuerzo que entre todos realizamos los primeros años en el Sanatorio Psiquiátrico de Conjo . Hubo que transformar el plan asistencial primitivo de la Diputación de La Coruña, basado en el macrocentro y ladrillos, por el plan asistencial descentralizado, comunitario, mucho más caro, hay que decirlo, mucho menos comprendido por el publico, comenzando por los propios familiares, pacientes y desde luego comunidad social en general, sin olvidar también claro está el acondicionamiento hotelero y clínico del macro centro de Conjo. Un plan, como todos sabéis elaborado por  José Luis Montoya y vuestro actual consejero de Sanidad de Galicia y a quien espero, con mucho gusto poder saludar mañana en el acto de clausura de estas jornadas.

 No entraré en detalles del plan. Recordaré solo las líneas básicas del mismo:

Distribución de los pacientes en sectores dentro del propio hospital; organización de los sectores externos; despliegue de los dispensarios, programas  comunitarios a familias , médicos y personas clave; organización de laborterapia y terapia ocupacional centralizada en el Hospital y también en las unidades. Reuniones continuas de equipos y de pacientes..... Por supuesto labores también más precarias, como explorar y poner al  día  las historias de todos los pacientes; Diagnosticar, aislar y tratar a los numerosos tuberculosos activos que descubrimos; conseguir que procesos quirúrgicos, médicos graves, consultas especializadas y de otro tipo pudieran realizarse en los servicios adecuados primeramente en los centros de la Diputación, puesto que nuestros pacientes no solían tener seguridad social en aquel momento etc. etc. Y es que Conjo, como modelo perfecto de sociedad institucionalizada y asilada y ( El modelo de Gofman) disponía desde capilla propia a cementerio propio, pasando por medios diagnósticos elementales, quirófano y alguna otra especialidad. Quien entraba allí, no salía  ni siquiera muerto. Bien podría haberse puesto en la entrada aquel conocido rotulo del Infierno de Dante: “Perded toda esperanza”. Luego os proyectaré una serie de diapositivas realizadas en Conjo, en el año 73 0 74; es decir en momentos básicos de la realización de la Reforma. Es especialmente llamativa la foto de uno de los patios, con los enfermos vestidos solo de un mono, los cabellos cortados al cero, y tendidos por el patio, o algo más adelante con las manos vacías sobre las mesas del cuarto de estar.

No se han hecho, en mi opinión, publicaciones ni divulgación suficiente de los inmensos esfuerzos que hicimos todos en aquellos años para llevar adelante la reforma. Me permito citar y adjuntar una publicación propia que recoge datos básicos de movimientos de enfermos, desarrollo del sector y de las consultas ambulatorias etc. Hasta el año 1977. (3) N o voy a repetir cifras o gráficos.

Creo que es el momento de dar las gracias a todos los que colaboraron y colaboraron en todo ello, que sois muchos de vosotros aquí presentes, y esta es la mayor satisfacción de esta reunión de veteranos y también amigos, entre ellos me es especialmente satisfactorio  reencontrarme con algún medico residente de aquella  época como el Dr. Victor Pedreira.

También quiero agradecer una vez más a aquellos amigos y amplios sectores de la Sociedad de Santiago que comprendieron nuestra labor en la Reforma y que tanto nos ayudaron a nivel publico y privado asistiendo por ejemplo a nuestras charlas de divulgación - las recuerdo especialmente en el Circulo Mercantil o en lecciones y actos especiales en el propio centro como la conferencia  del Prof. Vallejo Najera.

Todo ello me lleva al recuerdo de algunas de las frustraciones y dificultades que  tuvimos, obviando las más complejas y graves, que queden para otro momento.

Una de ellas tiene que ver con las dificultades para poner en marcha planes reglados de formación ante la actitud de olvido, por no decir de desprecio a la psiquiatría como disciplina del conocimiento, y en concreto la psicopatología. Yo conservaba vocación didáctica y aquello que yo percibía como una actitud negativa para que los más jóvenes se aprovecharan de mi experiencia me resultaba especialmente doloroso; quizás más que otros disgustos aparentemente más graves o peligrosos. Claro que aquello no era personal. Valga también ahora una anécdota relacionada con una lección que dio el Prof. Cabaleiro en el Hospital, el Prof. Cabaleiro revindicado hoy día , y con razón, como una figura central de la psiquiatría gallega. Aquel día tuvo que sufrir en Conjo,  desatención y aún más, escarnio a cargo de la ignorancia  y los prejuicios. Y ya veis que mis calificativos se mantienen suaves y educados.

La otra anécdota es más personal. La lucha de la antipsiquiatria contra el electrochoque basada también en la ignorancia prejuiciosa consiguió que como boicot al mismo se destruyera hasta el mismo aparato. En una entrevista un periodista de El Correo Gallego me preguntó si era partidario del electrochoque. Yo, naturalmente afirmé que tenia sus indicaciones como tratamiento médico. Al día siguiente en el periódico citado y en grandes titulares figuraba:  "El Dr. Jimeno, partidario de la tortura."

No voy a entrar en más detalles. Solo quiero enumerar ahora  algunos de los defectos o excesos de la reforma que puedo identificar ahora, y que podrían constituir parte de las conclusiones que propongo por mi parte para esta reunión.

1. Una presión excesiva para conceder altas, sin tener suficientemente en cuenta en muchos casos el propio sufrimiento del enfermo después de muchos años de  estar ingresado, y bajo la resistencia a veces justificada de las familias y entorno social. Eso a pesar del inmenso esfuerzo que realizábamos en los ambulatorios, en las visitas domiciliares y en tareas de divulgación a familiares, entorno social y médicos de cabecera.

Ello redundaba y redunda en el mantenimiento en el medio social de enfermos psicoticos graves y crónicos en muy malas condiciones de tratamiento y de vida por lo que sufrían tanto los pacientes como sus familias o entorno social. Al suprimir las camas que ocupaban - con gran alegría nuestra al conseguir disminuir día a día el censo del Hospital- quedó cortada toda posibilidad de reingreso y hoy exponen claramente un  defecto importante de la situación asistencial actual que  necesita y exige unidades residenciales especificas - en condiciones adecuadas  y dignas, para este tipo de pacientes.

2. Una escasa delimitación de los limites de la sectorización, especialmente en relación con las necesidades de superespecialización respecto problemas concretos, como pacientes geriátricos, deficientes graves, o peligrosos etc. Ello obligó a mantener unidades no sectorizadas, cuyos limites en general o respecto a pacientes concretos originaban con frecuencia conflictos.

3. Una excesiva presión, sobre todo respecto pacientes psicóticos para la realización de actividades, bien fueran las reuniones en las salas, la laborterapia o actividades lúdicas de salidas etc. No teníamos entonces suficientemente en cuenta los defectos y dificultades de los pacientes respecto la elaboración de información compleja o rápidamente cambiante, o el riesgo grave de la "emocionalidad expresada" etc. Etc. Disfunciones que hoy día pueden estudiarse, y evaluarse por ejemplo con la prueba de Frankfurt,  ( introducida y baremada por nosotros en España (4) las escalas de Andreassen etc. Ello permite hoy día "cortar un traje a medida individual de cada enfermo" para diseñar programas específicos de rehabilitación   y cito por la experiencia que tengo en el mismo el "Programa Terapéutico Integrado " de Roder y Brenner o I.P.T que también con la Dra. N.Jimeno Bulnes estamos divulgando por diversos centros a través de seminarios y talleres de formación. (5) En este punto me ofrezco a quien tenga interés a facilitarle más detalles sobre este programa diseñado específicamente para la rehabilitación del defecto esquizofrénico.

4. Un ultimo defecto, me parece, puede identificarse con el excesivo olvido de conocimientos, estudios y evaluaciones técnico-científicas, y ello aun por parte de mi propio sector que sufrió el calificativo de "tecnócrata". La verdad es que este "defecto" me parece el más justificado y comprensible de todos ante el catastrófico estado  de los sanatorios o manicomios y a la acuciante necesidad de afrontarlo - entonces - desde los obvios imperativos del humanismo,  los derechos humanos etc. Actitudes que efectivamente recogía la psiquiatría comunitaria, y magnificaba la antipsiquiatria.

5. La Reforma olvidó me parece el desarrollo de un recurso asistencial existente en muchos países nada menos que desde  hacía siglos. La asistencia domiciliaria con la colocación de pacientes como "pupilos"  sobre todo en el medio rural tan escaso en manos de obra. Recuérdese la ciudad de Gheel en Bélgica y cuya eficacia comprobé durante mi estancia en  Heiligenhafen, ultimo centro en el que trabajé en Alemania en el pais de Schleswig-Holstein y que por su carácter rural se prestaba bien para este tipo de asistencia, que era, desde luego casupervisada desde el hospital mediante visitas sorpresa.

La Reforma, así concebida, desde luego, no llega nunca a un termino pues siempre puede perfeccionarse y extenderse dentro de la misma base doctrinal. De ello puede deducirse la ultima conclusión:

6. Los ideales de la Reforma, tal como también la describía la O.M.S que fue nuestro apoyo y guía constituían una autentica utopía ya que ni los países más ricos han podido ni podrán cumplir todas aquellas exigencias  por ejemplo, de la toma a cargo total por parte del equipo  las 24 horas del día y los 365 dias del año, de los pacientes. Del mantenimiento por lo tanto de un registro completo de casos en el sector, lo cual fue prohibido constitucionalmente   p. Ej. en Mannheim  donde pasé un mes  en 1973 formándome en estas cuestiones donde el Prof. Häfner . De la "persecución" por lo tanto del paciente, cuando no acudía a la consulta o a administrarse su medicación depot etc.

Al abandonar Conjo, con el dolor de abandonar también Galicia donde tantos y tan entrañables amigos hicimos,  escribí un articulo en el Correo Gallego exponiendo  en  resumen  lo que constituyó la reforma y mi posición respecto la misma.

La Contrarreforma.

Regresé en 1978 a mi ciudad natal de Valladolid, para incorporarme como Jefe de Sección del Departamento de psiquiatría del Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

 De nuevo en una unidad de agudos desde cuya experiencia de ahora ya 20 años, nada menos, puedo, creo yo, aportar de nuevo testimonios o opiniones acerca  de lo que denomino contrarreforma. No se trata de destruir si no de señalar limites y errores en la Reforma y que deben ser subsanados por nuevos planes asistenciales que den respuesta a los nuevos desafíos,  que entre otros, quiero adelantarlo una vez más, consisten en el desamparo de los pacientes graves y crónicos que deambulan por las calles.  Tambien están recluidos en las cárceles y llenan en régimen de puerta giratoria las unidades de agudos.

Nuestra unidad tiene 26 camas. Está situada en la planta 11 del Hospital. No tiene jardín o patio. La estrechez espacial es grande. No tiene terapia ocupacional. La atienden dos médicos del  staff: El Dr. J. Madrigal  Galicia y yo desde hace esos 20 años, ayudados por los MIR. Desde el comienzo yo soy el jefe de sección de la unidad . A partir de 1983 y tras ganar la correspondiente oposición soy además profesor titular de psiquiatría con plaza vinculada. Ello entre otras cosas comporta que  solo tengo dedicación de media jornada a la asistencia estando reservado el resto a docencia e investigación. La unidad, por lo tanto, dispone teóricamente solo de medico y medio de staff. Claro está que en la práctica la dedicación viene dada por la demanda. Con todo ello  la estancia media es de 11 días.  La ocupación completa y las más de las veces en el sistema de cama caliente; es decir, ingresa el nuevo paciente el mismo día en que abandona la cama otro por lo que esa cama está ocupada nominalmente por dos pacientes en el mismo día produciéndose así ocupaciones de más del cien por cien. En los últimos años la dirección gerencia del hospital ha ido incorporando las nuevas técnicas de  evaluación y control entre lo que se cuenta la medida de la complejidad de los diagnósticos; la recogida  codificada de los procesos terapéuticos, y la evaluación de los g.r.d. a pesar de que todavía no sabemos muy bien en qué consiste ello. Cuando somos buenos y hemos cumplido los objetivos al fin de cada año nos pagan un complemento de productividad.

A efectos de los presentes comentarios sobre la reforma y reformas, sin embargo, deben diferenciarse en el funcionamiento de la unidad  dos fases claramente distintas.

Fase a. Desde la inauguración de la unidad en 1978 hasta la organización de las áreas asistenciales de Valladolid en 1983.

En esta primera fase la unidad funciona como centro de referencia para las provincias de Palencia, Burgos y León, remitiendo el resto al clínico de Salamanca. Debido a ello, y como unidad universitaria es posible seleccionar a los pacientes, desarrollar la aplicación del TEC que no se aplicaba en otros centros. Etc.

De esta forma la unidad funcionaba como un centro esencialmente de agudos, siendo atendidos los crónicos en el antiguo hospital psiquiátrico Dr. Villacián de  Valladolid que no contaba con una unidad diferenciada de agudos.

Fase b. En los años siguientes paulatinamente se van inagurando unidades de agudos en centros hospitalarios de Burgos, León, Zamora. En Valladolid se definen dos áreas asistenciales. En el Dr. Villacián se habilita una unidad para agudos a pesar de no estar en un Hospital General y posteriormente se organiza una unidad de rehabilitación con un número de camas reservadas para nuestro área pero a cargo de los servicios y personal de dicho hospital Simultáneamente los ambulatorios son repartidos , al menos nominalmente, a las dos unidades. Ya en aquel momento hicimos un escrito a nuestro jefe de Servicio y a la dirección del Hospital clínico en el sentido de que tal división partía ya de medios insuficientes, al carecer el área b de unidad de agudos y nosotros de los necesarios servicios de rehabilitación e intermedios. Desde nuestra experiencia y según preveíamos un numero importante de enfermos crónicos correspondientes a nuestra área pero que tradicionalmente habían sido atendidos en consultas e ingresos del Dr. Villacián comenzaron a gravitar sobre nuestra unidad de agudos. Ello condujo inmediatamente al problema de la "puerta giratoria"  y a la necesidad de dar altas a enfermos de suyo crónicos en precarias situaciones sociales y familiares.

En estos momentos y grosso modo los ingresos en  nuestra unidad comprenden un tercio de casos funcionales, distimicos, sociales, crisis etc. Otro tercio de psicosis o trastornos afectivos graves, y otro tercio de pacientes crónicos, puramente sociales y otros que no deberían ingresar propiamente en una unidad de agudos.

A partir de todo ello podemos presentar algunos comentarios y conclusiones.

 1.  La reforma dirigida especialmente a los enfermos graves y al tratamiento y prevención del defecto esquizofrénico, estaba sustentada sobre la dotación de servicios  completos a todos los pacientes. Los 24 horas del día y los 365 días del año, como rezaban las recomendaciones de la OMS. Hoy día está claro que ni los países más avanzados pueden soportar el gasto asistencial que ello exige. Por lo tanto la Reforma puede clasificarse como utópica.

2. La reforma en la psiquiatría comunitaria tenia entre otras como base ideológica el origen fundamentalmente social de la enfermedad esquizofrénica. Hoy día está cada vez más claro su  origen fundamentalmente biológico lo que entraña graves limitaciones  en las habilidades cognitivas, sociales.... que  exigen medios mucho más exactos e individualizados, que las meras “actividades” que muchas veces han sobrecargado a los enfermos ( cuando se hacían) .  De aquí el desarrollo de las terapias cognitivo conductales etc. de los últimos años, mucho más precisas y ajustadas individualmente a los deficits de cada paciente. Deseo citar aquí el I.P.T. de Brenner y Roder, de Berna y otros.

3. Un número importante de pacientes antiguos y de crónicos nuevos  exigen la existencia de unidades residenciales permanentes, que desde luego no tienen que parecerse en nada a los antiguos manicomios, si no que tienen que prestar los servicios de protección del paciente de la familia y de la sociedad necesarios. Todos los días conocemos la situación trágica de cientos de enfermos que deambulan por las calles en situación marginal, que se encuentran en las prisiones o que gravan de forma intolerable a las familias produciendo su desestructuración incluso sin beneficio, si no todo lo contrario   para el paciente por otra parte. La índole de este tipo de enfermos además, que no acuden a los servicios ambulatorios,  condiciona que no aparezcan ni en las estadísticas. Se da así la paradoja de que los servicios  tanto ambulatorios como hospitalarios se colapsan con las patologías menos graves quedando sin asistencia con frecuencia las más graves.

4. La falta de camas en servicios de rehabilitación., y residenciales y que con gran alegría de antipsiquiatras y políticos que así ahorraban gastos, se originó al suprimir los grandes centros sin que fueran sustituidos por las unidades  suplentes necesarias. Ello sobrecarga de manera inaudita las unidades llamadas de agudos de los hospitales generales produciendo un proceso que más de puerta giratoria es de "ventilador". Además desde estas unidades nos vemos en la tremenda tesitura de tener que colocar en las abrumadas familias, en la calle, o en la soledad de viviendas degradadas, a numerosos pacientes crónicos. ( Últimamente la denominación oficial para estos apacientes es de "mal pronóstico y mala evolución"  ) Un eufemismo innecesario puesto que el concepto de crónico es tan antiguo como la propia medicina y no tiene porqué tener nada de peyorativo. Ya en su día la OMS exigía pensando en este tipo de enfermos, que no solo se hiciera un seguimiento, si no un perseguimiento; es decir, el equipo asistencial debería conocer en todo momento la situación del paciente y en caso de no acudir a las consultas o tratamientos programados debía  movilizarse hasta  el domicilio del propio paciente para atenderlo.

5. Un grave problema aparte también sin resolver adecuadamente es la asistencia a enfermos delincuentes, bien ya condenados judicialmente o peligrosos, para las cuales debería haber si no en cada sector, si al menos en cada autonomía servicios adecuados.

La contrarreforma, por lo tanto, consiste en aceptar los limites, tanto técnicos como económicos de la reforma; subsanar sus defectos y planificar y desarrollar con realismo los servicios necesarios. Señalo por ultimo  y una vez más, que son los enfermos más graves y crónicos los que están peor atendidos y que es necesario  de una vez por todas aceptar la necesidad de que un quantum de pacientes permanezca casi permanentemente en unidades residenciales que suplan los deficits del paciente, liberando a las familias y a la sociedad de una carga a veces insoportable y proporcionando al paciente una existencia digna de acuerdo con las disponibilidades de la sociedad de bienestar y los conocimientos de la psiquiatría como ciencia.

La contrarreforma  consiste también en la superación de las ideologías y su sustitución en la psiquiatría por el auténtico conocimiento dentro del cual está también el humanismo, la ética, y la concepción filosófica de la persona humana de acuerdo a nuestra tradición cultural  y religiosa de nuestra cultura occidental, que guste o no ha sido y es la maestra del mundo. Hoy se llama a eso medicina basada en la evidencia; es decir, en la demostración. Me parece un eufemismo gracioso puesto que toda la medicina occidental, desde Hipócrates ha trabajado bajo  el lema antedicho. Quizás sin embargo en la psiquiatría es más importante que nunca  reafirmar esta norma, pues parece demasiadas veces olvidada ante la innovación apoyada en la propaganda, la improvisación otras veces, la suposición las más. Todo ello derivado, quizás de la dificultad intrínseca de nuestra especialidad. Las reflexiones por este camino nos llevarían demasiado lejos, pero mi ultimo pensamiento se dirige a la misma antitesis de lo que acabo de decir: Si se exige en psiquiatría al máximo la norma de la evidencia y la demostración es posible que no pudiéramos hacer casi nada. Las deficiencias, sin embargo deben suplirlas el sentido común y el humanismo propio de nuestra civilización.

Bibliografia

1.      Simon, H.  “ Tratamiento ocupacional de los enfermos mentales”. Salvat editores.S.A. Barcelona. 1937. Traducción y  prólogo de Dr. D. Ramón Sarró.

2.      < www.medired.com/spo/salvador.htm>  Pinchar en <Amigo, colaborador y maestro>

3.      Jimeno Valdés, A. “ Cinco años de Psiquiatria sectorial a partir del Sanatorio Psiquiátrico de Conjo, en Santiago de Compostela” Archiv. de Neurobiologia. 42, 2

( 7-114). 1979

4.  Jimeno Bulnes, N. Jimeno Valdés, A.Vargas Aragón, M.   " El Síndrome Psicótico y el Inventario de Frankfurt; Conceptos y resultados" Springer Verlag Iberica. 1996. ISBN 84-07-00156-2.

5. Roder, V.  y cols. "Terapia Integrada de la Esquizofrenia."  Editorial Ariel. 1976