PSICOSIS Y ESQUIZOFRENIAS

                                                            CAPITULO TERCERO

PSICOSIS Y ESQUIZOFRENIAS 

     1.Introducción. 

     Por avatares incomprensibles del destino el término "psicosis", que fue empleado por vez primera por VON FEUCHTERSLEBEN en su Manual de psicología médica de 1845, ha quedado adscrito a las enfermedades mentales más graves y que se suponen, dentro del pensamiento médico, consecuentes a patologías del sustrato biológico de los procesos mentales, es decir, del sistema nervioso central. Lógicamente, y desde la dualidad cartesiana de mente y cerebro, o de cuerpo y alma, las psicosis se refieren etimológicamente a enfermedades de la psyche, es decir, del alma, y las neurosis a las de su sustrato neural. Parece que ha predominado la acepción vulgar según la cual a partir de enfermedades nerviosas se entienden más bien los "nerviosismos", es decir, la ansiedad; y se reserva por lo tanto el nombre de "locura" -sin paliativos- para las más graves, que se identificaron con el término "psicosis".

      Ya en sentido médico terminológico, y como la mayoría de los términos psiquiátricos, nos encontramos con su difícil precisión, de lo cual ya nos advierte la Organización Mundial de la Salud al abordarlo. Las descripciones operativas de los diversos sistemas diagnósticos, cada vez más precisas -incluidos la CIE-10 y el DSM-IV- no aportan lo que todos desearíamos, es decir, o una definición axiológica expresada por un algoritmo, o un referente o "marcador" -aunque nunca hemos comprendido bien la pertinencia en psiquiatría de esta expresión, utilizada para referirse a los correlatos biológicos de los síntomas psiquiátricos- preciso y unívoco. Un marcador que desde luego solo podría ponerse en correlación suficientemente certera respecto a algunos signos, pero no, creemos, respecto a síntomas o síndromes, debido a nuestra creencia muy verosímil de la inespecificidad; es decir, que los mismos síntomas y síndromes pueden y son debidos a diversas etiopatogenias. Evidentemente eso prohíbe la existencia de un "marcador" específico de cualquier síndrome; tan sólo se encontrará, y se van encontrando, respecto a las entidades nosológicas que existan o puedan existir, y que dado el concepto médico han de tener en origen un factor somático necesario, aunque no sea suficiente, ejemplo la enfermedad de Huntington. Mas entiendo que la psicopatología se ha de ocupar precisamente de los síndromes, y no de las entidades morbosas.

     La situación del problema nos parece análoga a la que hace unos años existía entre los investigadores sobre los tumores malignos y la genética. No se ha comprendido la esencia del proceso cancerígeno hasta que no han sido desentrañados los mecanismos biomoleculares de la herencia y la ontogenia. Dado que falta mucho para la comprensión -o más precisamente explicación- del funcionamiento psicológico humano, es evidente que debemos declarar nuestra humildad respecto a los logros que podamos obtener en la comprensión de sus trastornos más complejos, como son las psicosis, o con mayor exactitud, las psicosis delirantes, que son nuestro objeto de estudio. Esta podría ser nuestra primera precisión.

     Entendemos, pues, que es el delirio el síntoma principal que identifica las psicosis, y aun con ciertas restricciones podemos aceptar que el síndrome delirante, en particular el alucinatorio-paranoide, es el principal cuadro del síndrome psicótico, que es tanto como decir "locura" en su concepto tradicional. Aportaremos a continuación algunas definiciones y conceptos sobre el término "delirio".

     2. El concepto de delirio.

     Es evidente que no podemos extendernos demasiado sobre este concepto -más que síntoma-, el más importante si acaso de toda la psiquiatría. Discúlpesenos, por lo tanto, tantas omisiones imprescindibles, pues sólo pretendemos mostrar algunas acepciones que parecen importantes para comprender el marco conceptual en el que nos vamos a mover, hasta llegar a las hipótesis finales del último capítulo de la presente monografía.

     Especialmente remitimos a BERRIOS (21), que ya desde hace mucho tiempo se ocupa de la historia de los conceptos psiquiátricos y que recientemente agrupa en una magnífica e insustituible monografía. Por lo tanto, aquí resumiremos algunos datos que tomamos de la misma, y también de las excelentes reseñas de su época en el tratado de CABALEIRO (36), en un trabajo nuestro  JIMENO VALDÉS (123), y dos obras alemanas modernas no traducidas, por un lado de HUBER Y GROSS (104) y por otro de SCHARFETTER (190).

     Citemos primero una queja de un paciente tratado "exitosamente" con neurolépticos: "Antes tenía al menos mis alucinaciones y delirio, ahora no tengo nada" [1]. Así se comprende que SCHARFETTER defina el delirio como una "realidad privada"; es decir, como una creencia totalmente íntima, válida, rígida, de una realidad personal, que se perfila antes de la delimitación entre el mundo interno y el externo, entre lo objetivo y lo subjetivo. El delirio determina la conducta vital y biográfica, determina también la vivencia y perfila los sentimientos. El delirio es una realidad privada. El delirio no está determinado por su contenido -ni de manera alguna tampoco por su origen, a pesar de la clásica definición de KRAEPELIN- sino por su ruptura de la interrelación adecuada del delirante respecto su entorno convivencial, sobre la base de un cambio de significado del perimundo en el que se vive y sobre el que se actúa. El delirio es alienación, porque surge del silencio y del aislamiento. Toda persona es potencialmente delirante, y todos, en el momento en que nos alejamos de las creencias del mundo convivencial, nos acercamos más a lo delirante. Así, el hombre adaptado se caracteriza por su coincidencia con las creencias de su grupo.

      Sin embargo, uno de los problemas más importantes del delirio subyace en la dificultad para precisarlo respecto las creencias en general, y el derecho a la libre opinión y la creatividad en particular. Esta controversia abarcó todo el siglo XIX oscilando entre la suposición del origen del delirio en la voluntad, en la afectividad, o en el pensamiento o cognición. A finales del siglo, y siguiendo a BERRIOS (pág. 114 de la obra citada), quedó claramente establecido el concepto de delirio como creencia patológica y errónea, bajo hipótesis neurobiológicas basadas sobre todo en las teorías de la desintegración y sustitución jerárquico funcional de JACKSON. WERNICKE Y CHASLIN, también en ese momento, diferencian el delirio primario del secundario. Una división conceptual básica, en nuestra opinión, y que supone aceptar que el mismo síntoma puede suponer en distintos cuadros patológicos fenómenos completamente diferentes. Claro está que ello exigiría simultáneamente aumentar el número de síntomas en razón de estas diferencias y, desde luego, identificar suficientes observaciones que los sustentasen. En todo caso, muestra cómo la mayor parte de los conceptos utilizados por JASPERS proceden de la psiquiatría francesa del siglo anterior a la cual raras veces cita, y también podemos nosotros repetir ahora muchas de las ideas de la escuela de Bonn, a la que tanto nos referiremos después, que encuentran también sus antecedentes en psiquiatras franceses de entre siglos. Bien se conoce que la ruina económico cultural que siguió a la pérdida de la guerra francoprusiana y al auge del Reich contribuyeron al paso de la primacía científica psiquiátrica desde Francia a Alemania.

     A efectos del interés en el presente libro hemos de citar a CLERAMBAULT, que destacó la importancia de las cenestopatías en el origen del delirio así como del concepto de "automatismo mental", que incluye disfunciones orgánicas y cognitivas en la base del estado predelirante. El delirio aparecería, pues, como fenómeno vicariante, estereotipado y automático ante la pérdida de funciones mentales jerárquicamente superiores y al irrumpir en la consciencia aquellas vivencias primitivas relacionadas con los sentidos internos cenestopáticos, propioceptivos, etc.; un antecesor por lo tanto importante de las doctrinas de los síntomas básicos de la escala de Bonn.

     Previo a GRIESINGER, también descubrimos en BERRIOS (21, pág.116) a MOREAU DE TOURS como un antecesor del concepto de psicosis única.

     Dedica BERRIOS largas páginas al estudio del humor delirante o estado predelirante, en un intento evidente de entender el origen del delirio, y citando a SPECHT, BLEULER, SCHNEIDER, al injustamente olvidado BERZE, desde luego a CONRAD y EY, pero luego además a CABALEIRO y LLOPIS. Todos ellos abundan en la misma línea del fenómeno unitario del delirio a partir de la "desintegración funcional de la vida psíquica centrada en la organización de la consciencia".

     Especialmente nos interesa recordar a LLOPIS (150-152), el cual, citado también por BERRIOS, distingue entre el delirio activo y el delirio inerte; el primero se mantendría por las emociones, el segundo por el déficit cognitivo, aceptando además la existencia de un gradiente continuo entre el delirio primario y el secundario.

     Estas ideas han enriquecido nuestra hipótesis sobre los síntomas plus y los síntomas minus que describimos en la "obsesión" y en el "delirio", y que apuntan a dos orígenes completamente distintos de esos mismos síntomas. Estas distinciones, que en principio son hipótesis meramente psicopatológicas, son muy importantes precisamente en el momento actual de la psiquiatría, caracterizado por la aplicación de técnicas neurobiológicas, cada vez más sutiles y que para que adquieran relevancia científico-doctrinal es preciso correlacionar con síntomas psicopatológicos cada vez más precisos.

     Durante cierto tiempo, y esencialmente a partir de la línea antipsiquiátrica, el delirio fue aceptado como un resultado de la creatividad y derecho personales. La masa, en su aceptación de lo común, sería más patológica y alienada que el loco. Por otra parte, diversos autores como JASPERS (116) se esforzaron en definir el delirio por sus caracteres de imposibilidad e incomprensibilidad, no obstante ello no es imprescindible.

     Entre nosotros, y en la época actual, es quizás CASTILLA DEL PINO (39, 40) el representante más importante de nuestra obligación de acceder a una "hermenéutica del pensamiento delirante", para lo cual aporta luminosas claves.

     Frente a ello, y también en este momento, destaca la interpretación también radical pero de sentido opuesto de BERRIOS, postulando que el delirio es un empty speech act (íbidem pág. 126); un acto vacío del lenguaje "cuyo contenido informativo no se refiere al mundo ni al yo". No es expresión simbólica de nada. Su contenido es un fragmento de información atrapado en el momento en que se produjo el mismo.

     Estas graves diferencias conceptuales llevan de la mano a afirmar la hipótesis de la auténtica heterogeneidad de las ideas delirantes. Así estimamos que existen al menos dos grandes tipos de ideas delirantes, que se distinguen radicalmente por su sustrato neurobiológico, su origen antropobiográfico, su importancia contextual, su relación con la conducta del sujeto, etc. En el fondo se trata de la vieja distinción jasperiana entre el delirio primario y el secundario, o el delirio en el brote delirante psicótico y el delirio como desarrollo comprensible; una diferencia tan importante como la que en el siglo pasado se estableció    entre el delirio onírico o delirium y el delirio como idea delirante, del cual tratamos aquí. Naturalmente que en nuestro momento psiquiátrico estas diferencias han de ser corroboradas por correlatos neurobiológicos y neuropsicológicos, cuya verificación o falsación debe desarrollarse en los correspondientes diseños de investigación en los que trabajamos, pero que no han de formar parte de esta obra destinada más bien a la reflexión.

     Así pues, y para terminar el presente apartado, resumimos algunas de las características importantes del delirio.

     Pensamos que el delirio puede definirse psicopatológicamente por sus caracteres intrínsecos, y sobre todo respecto dos cualidades que vulnera:

     1.   La integración de la persona respecto el sentir, el pensar y el actuar.

     2.   La adecuación adaptativa de la misma respecto la misma persona en su grupo social, del cual es a la postre dependiente.

     Creatividad y originalidad están en la fuente misma del delirio "secundario" o "desarrollos delirantes crónicos", de tipo paranoide u otros. Su pertinencia o aceptación respecto criterios humanísticos parecen imprescindibles para su limitación respecto las ideas, sobre todo religadoras y explicativas del mundo y de la vida. Sin embargo, también el delirio primario puede secundariamente cobrar en la mente del paciente o en su entorno cultural un significado relevante, constructivo y por lo tanto creativo; de la misma manera que el mundo de los sueños puede alimentar la poesía.

     Otra característica del delirante reside en el hecho de que, para él mismo, el delirio se constituye en la única realidad -o bien en la realidad preponderante-. Esta capacidad de "invasión del yo", en detrimento de otras funciones actividades e intereses, es un marcador esencial para determinar la nocividad del delirio. No obstante, también las ideas fijas y sobrevaloradas que llevan a la acción creativa, y que caracterizan a los grandes hombres, cumplen esta

 condición. Por otra parte, también el delirio primario y claramente patológico puede perder intensidad, "encapsularse" como decían los clásicos, y desde luego, aun desaparecer completamente en el curso de la enfermedad o en su posible curación. Por todo ello, pensamos que la conceptualización y delimitación del delirio todavía permite una reflexión por parte de todos los psiquiatras, que sin embargo parecen haber perdido todo interés por el mismo -de lo cual tanto se quejaba Ramón SARRÓ-, por lo que aportaremos por ello en este trabajo nuestras opiniones.

     3. Reflexiones sobre la historia de las psicosis delirantes.

      Aunque el tema es bien conocido y ha sido resumido infinidad de veces en trabajos propios y ajenos -por ejemplo JIMENO BULNES y cols. (117 y 119)-, nos parece esencial presentar una brevísima introducción histórica, que a la vez mostrará diversos modelos sobre la estructura y dinámica del psiquismo en el enfermo psicótico.

     Así, cabe destacar la existencia de dos líneas históricas principales con las que se ha abordado el estudio de las psicosis: por un lado se encuentra una línea empírica, es decir, descriptiva, si bien armada con todos los descriptores posibles para la delimitación de los casos y las formas, así como las pertinentes técnicas estadísticas, naturalmente todo ello en los trabajos más modernos. La otra línea intenta ser más profunda, captando la estructura -por supuesto en el marco de un modelo- de las psicosis. Esta línea acude a teorías y metateorías que permiten extraer, si no siempre inferencias válidas, sí al menos un atisbo de comprensión para nuestra propia mente del ser psicótico, y desde luego lo que facilita todo modelo: el establecimiento de hipótesis que permiten la construcción de estrategias de verificación o falsación; sin que ello quiera decir que aceptemos totalmente a POPPER, que quiere ver en la falsación la única forma de avance científico, a base de saber qué no es la verdad.

     En líneas muy generales, el primer método, o método descriptivo, es adoptado por la psiquiatría francesa y su afín metodológico actual, centrado en la psiquiatría anglosajona -sea en la actualidad el sistema diagnóstico DSM-IV su más preciso paradigma-; y el segundo por la psiquiatría centroeuropea, o más precisamente alemana, si bien no en todas sus escuelas, sino fundamentalmente en aquellas que quieren reconocer como padre a Karl JASPERS, el cual, como filósofo y clínico, puso en orden la psiquiatría para dedicarse después a más profundos menesteres. Nosotros tenemos, ya lo hemos mencionado, un padre de casi idéntica categoría, si quisiéramos aportarlo a nuestras actuales investigaciones. Nos referimos evidentemente a Xavier ZUBIRI, ya tantas veces integrado por nuestros grandes psiquiatras desde VALENCIANO, casi en la generación anterior a la de nuestros padres. Bien merecería ZUBIRI nuevos esfuerzos, sobre todo después de la publicación de una de sus últimas obras (222), que aborda precisamente el grave problema de las relaciones entre la cognición y la afectividad, justamente el tema central humano: las relaciones entre el corazón y la cabeza, o dicho con mayor exactitud, entre la noogénesis y la timogénesis de los delirios.

     Esta segunda línea renace con fuerza en los últimos años. Recientemente, en el marco de nuestra estancia en Alemania (Frankfurt am Main), y durante la visita efectuada al Prof. Gerd HUBER en Bonn -dentro de cuya escuela conceptual realizamos el presente trabajo-, este nos transmitió su confianza y seguridad en el renacimiento de los estudios psicopatológicos, así como la necesidad de los mismos, incluso ante los ineludibles ensayos clínicos con los nuevos fármacos antipsicóticos y las recientes técnicas de análisis funcional cerebral. Nosotros nos beneficiaremos de ello, dentro de la propia sintomatología de los pacientes europeos, los cuales -sin chauvinismos- por su misma mayor capacidad de autocomprensión y la base histórica de nuestra cultura, producen síntomas más complejos y finos que se expresan en las enfermedades superiores de la mente, como son las psicosis. Todo ello en el pensamiento de HUBER, que por último nos confesaba su frustración por haber tenido que publicar a instancias de la misma Springer en inglés, en vez de en alemán.

     Estaríamos tentados de decir que cada línea de estudio sería adecuada para abordar cada uno de los dos tipos de ideación delirante que hemos descrito en el párrafo anterior, pero desde luego no se observa en la literatura esta posible congruencia, por lo que de momento lo dejaremos de lado.

     Sin embargo, y en razón de nuestro principal tema de estudio -la línea de trabajo que adoptamos- y de las hipótesis a que llegaremos en el último capítulo de esta obra, presentaremos brevísimamente en este apartado algunos datos de la línea descriptiva, para concentrarnos después, en los sucesivos epígrafes, en la exposición de los modelos más conspicuos de psicosis, y que nos han servido de meditación y antecedente en nuestro estudio.

     Seguimos ahora la monografía de COLODRÓN (44 y 45), centrada en las esquizofrenias como paradigma de las psicosis delirantes, y señalamos en primer lugar a MOREL, el cual fue el primero en establecer un modelo biológico de la enfermedad mental al propugnar la teoría de la degeneración, entendida como la desviación malsana de un tipo primitivo, y que conduce a la decadencia moral y psicológica a través de estadios sucesivos, desde la simple intranquilidad o nerviosismo -ansiedad- hasta la demencia, pasando por el delirio.

     MAGNAN recoge esta misma idea cuando habla de la predisposición o transmisibilidad hereditaria de la locura. Aplica aquí las doctrinas sobre la evolución biológica de LAMARCK, que durante tanto tiempo en Francia, siempre tan patriota -y ello debería servirnos de ejemplo- primó sobre DARWIN, que asumía los primeros conocimientos de genética, si bien estos no fueron totalmente integrados hasta la llamada "primera síntesis" o "neodarwinismo", introducido por HUXLEY. Pero esto es ya otra historia.

     En todo caso la conceptualización francesa de las psicosis, seguida por sus grandes clásicos como PINEL Y ESQUIROL, mantiene siempre el aspecto clínico descriptivo como objetivo principal, y desde luego plenamente conseguido. En este sentido parece que el mismo KRAEPELIN, en sus comienzos, sigue la mencionada línea.

     Más adelante, en el último cuarto del siglo XIX, los constantes avances del método anatomoclínico y la comprensión de algunas de las relaciones entre funciones psíquicas -el lenguaje- y el cerebro, indujeron a los psiquiatras a seguir el mismo método para el estudio de las psicosis. Dentro de esta similitud, nos atreveríamos de nuevo a señalar dos caminos diferentes. Uno de ellos está basado en el seguimiento de síntomas aislados, que más o menos pudieran identificarse o adscribirse a enfermedades cerebrales conocidas. La figura representativa de esta línea es WERNICKE, seguida de KLEIST.

     El otro camino opera no ya a partir de síntomas aislados sino desde complejos sindrómicos o enfermedades, intentando desentrañar la estructura global de los trastornos y las disfunciones cerebrales subyacentes o posibles. El representante más importante en esta época es GRIESINGER, que aporta su concepto de la psicosis única, y con HOCHE su teoría de los síntomas axiles de estructuración y desestructuración de las psicosis, y de BERZE que nos habla ya de la hipotonía de la consciencia como núcleo psicopatológico del psicótico. Nos detendremos un poco más en esta segunda corriente, dentro de un primer apartado respecto los distintos modelos de las psicosis que deseamos reseñar y resumir.

     4. El modelo de la psicosis unitaria.

     Según GRIESINGER, primer introductor del concepto -aparte de la sugerencia aislada de MOREAU DE TOURS que ya hemos citado-, el término "psicosis" se refiere a todo el conjunto de circunstancias que se reúnen en la noción de enfermedad psíquica, es decir, incluyen en una primera aproximación no sólo la esquizofrenia sino las mismas neurosis, los síndromes orgánicos confusionales, etc. Estos síndromes serían solamente grados diversos de una progresiva desorganización o alteración dinámica del ser psíquico, y toda psicosis tendría una base orgánica -como afirmaba también SCHNEIDER (191)- demostrable tarde o temprano. Así, las diversas formas de enfermar constitutivas de una psicosis única -o unitaria en palabras de VALENCIANO- se transforman entre sí en sus diversos estadios a lo largo de ciertos ejes, hasta la destrucción completa de la vida psíquica en las demencias. Bartolomé LLOPIS (150-152), que con VALENCIANO y SANTO DOMINGO son quizás los mejores representantes españoles de esta línea, estudian por lo tanto los estados y contenidos de la consciencia, como formas de expresarse la situación del psiquismo en sus distintos niveles morbosos.

     Al igual que EY (56) -que en su teoría organodinámica pertenece también al círculo de los que postulan la psicosis unitaria-, LLOPIS asimila la existencia o no de una psicosis a un trastorno de la consciencia, en concreto, un enturbiamiento de la misma. Los diversos grados de este enturbiamiento determinan en esencia los diversos síndromes delirantes, denominándolo así el parámetro de "estado de la consciencia", que se desestructura por descenso de su nivel. La configuración de los síndromes del estado psíquico recibe ahora los contenidos de la consciencia, procedentes ya del mundo externo, ya del mundo interno del paciente, configurándose así el cuadro psicótico. Todo ello puede aceptarse tanto para los síndromes agudos como para los crónicos, si bien EY había diferenciado una patología de la consciencia para los primeros y una patología de la personalidad para los segundos. ORTIZ Y CABRERA (170) y JIMENO VALDÉS (123), entre otros, siguen defendiendo este modelo -en el cual ocupa un lugar central el llamado "síndrome axil común a todas las psicosis"-, y coinciden con LLOPIS en la necesidad de colocar a la consciencia en el centro del acontecer psíquico.

     Realmente este mismo modelo subyace en los más conspicuos psicopatólogos alemanes actuales, como GLATZEL (71 y 72), BURCHARD (33 y 34) o JANZARIK (110, 113, 114). Se expone a veces como regla de las capas o niveles, que define los diversos síndromes psicóticos como expresión de los distintos niveles de desintegración de las funciones psíquicas ante los agentes morbosos etiológicos. Esta regla permite un abordaje dentro de la teoría general de los sistemas de BERTALANFFY (22 y 23), ya un tanto antigua, que nace de una raíz filosófica -como la construcción por capas y niveles de la persona en LEERSCH y la realidad de HARTMANN (90)-, y otra físico-química, que interpreta la organización del mundo real en diversos niveles de complejidad, del que surgen "emergentemente" nuevas funciones que superan dialécticamente a los niveles inferiores. En nuestro caso, ello guarda evidente relación con las observaciones clínicas.

     Es sabido que en lo referente al sistema nervioso central, estas mismas ideas responden a las leyes de JACKSON respecto la liberación de funciones inferiores, cuando se desestructura la función superior por trastornos morbosos. Esta ley suele expresarse también, en el área germánica, como ley de la regresión filogénica (HEINRICH, 1965). La reacción o ideación paranoide puede así interpretarse como regresión a una forma socio-existencial de vida de tipo arcaico-mítico, en la cual todo suceso externo estaba dotado de un significado especial e importante para la persona; no existía aún la función de objetivación o hiperformalización del percepto, en terminología de ZUBIRI (222). La mentalidad paranoide era así adaptativa y normal en un mundo de gran presión competitiva y de escasa organización social, en la cual el hombre era el principal adversario del hombre, y que por ello debía ser percibido ante todo como potencial enemigo. La angustia y el miedo hoy día proporcionan el mecanismo más simple de esta regresión funcional, de la cual brotan los síntomas paranoides psicóticos.

     Este modelo tiene una vigencia especial hoy día en la investigación de las esquizofrenias -aún con demasiada frecuencia olvidada-, y en concreto en relación con las doctrinas de ANDREASEN (5 y 6), CROW (51, 52) y otros, sobre los síntomas positivos y negativos en las mismas, perfectamente interpretables en el sentido de déficit y liberación de funciones.

     No dudamos en calificar este modelo como uno de los más fructíferos e importantes de la psicopatología, y que suele ser expresado por nosotros como "primera regla de oro" de la psiquiatría. La segunda es, pensamos, la denominada "regla de BONHÖFFER", introductor frente a KRAEPELIN del concepto de las psicosis exógenas o sintomáticas a procesos orgánico-cerebrales, y que se refiere a la inespecificidad de los cuadros psicóticos en relación con los agentes etiopatogénicos, cuestión que, sin embargo, no vamos a tratar aquí con más detalle.

     5. El modelo descriptivo fenomenológico.

     Más que un modelo se trata de un método, el método propio de la psicopatología, que bajo los imperativos de la fenomenología de HUSSERL y bajo el grito de "a las cosas mismas", va por mano de JASPERS a describir todos los fenómenos psíquicos normales y anormales -los segundos como síntomas-, en los que se incluyen tanto las conductas como las vivencias comunicadas y comunicables, y aun inferidas. Descrito también como el método del "comprender y el explicar", abarca, frente a la búsqueda de la causalidad orgánica, las relaciones de sentido y la comprensión empática y genético-dinámica, enriqueciendo primero a la psiquiatría alemana ya en la obra de KRETSCHMER (139) y GAUPP ("escuela de Tübingen"), ya en la de KRAEPELIN (138) y BLEULER (26) ("escuela del sur").

     Incluye también la comprensión psicoanalítica ejemplificada por el caso Schreber de FREUD, suficientemente conocido, así como el delirio sensitivo de referencia de KRETSCHMER, hoy un tanto olvidado, pero que sigue encontrándose en formas psicóticas reactivas, en algunas fobias sociales y aun en cuadros depresivos.

     La psicopatología fenomenológica tiene todavía mucho que decir pues supone, nos parece, el método clínico por antonomasia, que desde la relación médico-paciente asciende a la interpretación del sentido de su enfermedad o el por qué de la misma. Los inventarios clínicos que se utilizan en el presente trabajo no constituyen más que precisiones metodológicas del mismo, al igual que todas las escalas de evaluación conductual, sin las cuales sería impensable la psiquiatría de los últimos años. Solamente la ignorancia puede explicar el desprecio que en algunos círculos se ha expresado hacia la fenomenología, que en último término es nada más y nada menos que -como en toda investigación científica- la descripción de los observables, los cuales en el psiquismo son, naturalmente, las mismas funciones de la persona humana como tal, es decir, sin reduccionismos.

     Dentro de este mismo modelo puede por lo tanto recordarse el modelo psicoanalítico clásico o analítico dinámico, que explica el origen del delirio y las psicosis a través del mecanismo universal de la angustia y el miedo, los cuales movilizan la ideación mediante los correspondientes mecanismos de defensa. Estos métodos contribuyeron, en las escuelas citadas, a la creación de los primeros modelos analítico-estructurales, en los que se describían las constelaciones de fuerzas en las psicosis, y que condujeron al diagnóstico multidimensional, el cual terminó definitivamente con los dogmas kraepelinianos y con la "unidad nosológica" en psiquiatría.

   6. el modelo analítico existencial.

     Derivado de determinadas corrientes antropológicas en medicina procedentes de las clásicas escuelas de KREHL o VON WEIZSÄCKER, y estas a su vez de determinadas escuelas filosóficas como la de HEIDEGGER -o existencial-, este modelo se centra en el estudio de la personalidad y los avatares biográficos, redescubiertos en el área anglosajona como "acontecimientos biográficos", o aun peor llamados "acontecimientos vitales". Las formas de estar en el mundo (VON GEBSATTEL), las formas de ser y de existir, así como las formas de relacionarse con la trascendencia y la muerte, apuntan todas ellas a trabajos primerizos de JASPERS (115). El tema delirante puede así ser interpretado y resumido en un complejo directivo que consigue precisamente "comprender" al psicótico y a su delirio, en general como sistemas de compensación o racionalización de la realidad del sujeto.

     Este modelo antropológico del delirio, como acentúa VON BAEYER, es indiferente en el aspecto nosológico, y puede centrarse de este modo en el síndrome paranoide o alucinatorio-delirante como objeto de su estudio.

     Incluso en el estudio de las esquizofrenias puede siempre descubrirse lo paranoide marginando otros síntomas, lo cual permite siempre una reinterpretación de la forma existencial del paciente. La aparición de este síndrome exige una reestructuración de todo el psiquismo, por lo tanto este modelo puede también incluirse dentro de los modelos estructurales, a los que luego nos referiremos con más precisión. Todo ello tiene una gran importancia también a efectos de la peritación psiquiátrica, en la cual con excesiva frecuencia, la presencia de un síndrome psicótico -o simplemente paranoide- conduce a la aceptación de la inimputabilidad. Mediante este modelo puede muy bien delimitarse qué aspectos o estructuras del psiquismo están afectados por el proceso psicótico, y ello no sólo en las situaciones residuales, sino también en algunas de las agudas. Así pues, al análisis clínico de los clásicos ha sucedido el análisis automático con auxilio del ordenador.

     7. El modelo dinámico real de Wieck.

     En los años de la segunda posguerra continúa aún la pugna entre kraepelinianos y bonhoefferianos respecto la etiopatogenia general de las psicosis delirantes, y sobre todo de las esquizofrenias y "síndromes esquizofreniformes". ALDAMA TRUCHUELO (1) -maestro nuestro en Valdecilla- acuñó este término, y tuvo que ver duramente criticada su oposición al kraepelinianismo aún imperante. Tan severa debió ser la crítica, o tan sensible el maestro, que desde entonces no volvió a aparecer por ningún foro hispánico, mientras que en el círculo de sus discípulos mantenía esta actitud, compatible con la descrita "regla de la inespecificidad". En un artículo más actual su hijo, J.M. ALDAMA (2), volvía a este tema. Precisamente la tesis doctoral de JIMENO VALDÉS, acerca de las psicosis esquizofrénicas sintomáticas (120), surge de la hipótesis de la no especificidad del mismo síndrome esquizofrénico, lo cual por lo demás ya había sido admitido implícitamente por SCHNEIDER (191), al exigir que en todo diagnóstico de esquizofrenia se excluyera previamente la existencia de un factor etiopatogénico somático, relacionado en intensidad y curso con el síndrome psicopatológico.

     Pues bien, la doctrina de WIECK (216) sobre los síndromes de transición señala la modificación en la clínica real de sucesivos síndromes -prácticamente todos- al compás del curso de diversas noxas exógenas, y si al principio sólo se describen y admiten síndromes de tipo confusional, es decir, bonhoefferianos típicos, posteriormente, bajo una impresionante cantidad de publicaciones en este sentido -entre ellas la de JIMENO VALDÉS (120)- se admiten cuadros esquizofreniformes, maniacos, depresivos, fóbico-obsesivos, etc. Véase para ello el admirable trabajo sobre psicosis sintomáticas de CONRAD, en la primera edición de la enciclopedia alemana Psychiatrie der Gegenwart (47). Hoy día ya es habitual hablar en los congresos de las manías -y demás formas psicóticas- sintomáticas. Por lo tanto, WIECK distingue tajantemente entre la patogenia del síndrome y la génesis del mismo, esta última de índole causal orgánica. Los trastornos fundamentales de la esquizofrenia se incluirían en la patogenia formal.

     En la primera edición de la enciclopedia alemana de psiquiatría de los años cincuenta-sesenta, CONRAD -según decíamos- asume totalmente las concepciones de WIECK, que no representan ni más ni menos que una teoría de los psicosíndromes, basada ésta en la experiencia real de la clínica psiquiátrica en la tradición de las unidades psiquiátricas de los hospitales generales -como la primitiva de BONHÖFFER en la Charité de Berlín-, y que por ello mismo se encuentran más proclives y mejor instrumentadas para la captación y estudio de las psicosis bajo un modelo somatógeno.

     8. El modelo dinámico estructural de Conrad.

     Sobre recuerdos de la teoría estructural del campo de fuerzas operante en psicología de Kurt LEWIN, autores como CONRAD (46), JANZARIK (110, 113) y KISKER (130) -principales representantes de esta línea- presentan un magnífico modelo de la estructura psicopatológica de los síndromes delirantes y productivos. El delirio de relación e influencia con su apofanía -que conlleva la certeza en el mismo, proviniente de su carácter de "revelación" sobrenatural- se produce, según CONRAD, por la pérdida de la libertad de pasar de una situación "tolemaica" o antropocéntrica a una situación copernicana, es decir, de objetivación del perimundo o escena perceptual. Esta pérdida de capacidad para cambiar libremente el "sistema de referencia" comienza en la situación de humor delirante o trema y se intensifica poco a poco, hasta que el sujeto queda inmerso en su propio cuadro perceptivo, integrado de forma significativa en la escena, que cambia así sus valencias, valores y significados, para ser revestida fundamentalmente de lo paranoide. Los contenidos -sobre todo afectivos- se proyectan pues sobre la escena perceptiva, dotándola de cualidades emanadas del yo que la determinan, y a la vez por tanto la tergiversan en la línea de lo delirante.

     En consecuencia, CONRAD estudia las cualidades del campo perceptivo -o lo que es lo mismo, del campo de la consciencia- en la situación normal y patológica, postulando en el mismo cambios estructurales que definen lo patológico. Esta estructura puede ser definida, según se refiere en la monografía de JIMENO VALDÉS (121, 123) que seguimos en estas cuestiones, por parámetros de orden, término tomado sin duda del parámetro de "orden" que describe la sinergética de HAKEN (88) en su teoría matemática, elaborada a partir del descubrimiento de la luz coherente o láser.

     Así explica JANZARIK -y recogen HUBER Y GROSS (104)- que los fenómenos psicóticos, no ya sólo los delirantes, surgen en el marco de una traslocación en las relaciones dinámicas de la estructura del yo, que constituye la identidad psíquica. El depresivo delirante, por ejemplo, a diferencia del psicótico esquizofrénico, cae en una restricción dinámica con pérdida y estrechamiento de las posibilidades de interpretación del perimundo, que conduce al delirio de referencia. Lo contrario sucede en el delirio maniaco, en el cual el paciente experimenta una expansión dinámica, con pérdida direccional de los contenidos psíquicos e invasión del perimundo por el yo. En todo caso, la situación delirante se caracteriza por una pérdida de los límites entre el intramundo y el extramundo, como dirían nuestros filósofos.

     Entendemos, sin embargo, que estos modelos -y nos referimos sobre todo al último citado-, por muy significativos y sugestivos que nos resulten, deben ser sometidos a alguna verificación experimental. Hemos encontrado en el Lehrbuch der allgemeinen Psychopathologie de BASH (13) un antecedente de estas ideas, que someten el yo consciente a un modelo también estructural. Merecería la pena analizar algo más el significado de modelo estructural, puesto que es la base de algunas de las hipótesis con las que trabajamos.

     Un modelo estructural no sólo debe proporcionar una semejanza analógica en las correlaciones de fuerzas, bien de aspecto cuantitativo o cualitativo, sino también una semejanza formal interna entre las partes del modelo y las partes del objeto. Volveríamos a recordar en este momento las sugerencias de HEMPEL (96) acerca de las diferencias en la historia de la astronomía de los modelos de cómputo, respecto los modelos de "reales" y de cómputo simultáneamente. En nuestro caso "lo real" es el sustrato base de los fenómenos psíquicos, es decir, el sistema nervioso central, con su organización y funcionamiento.

     Dentro de esta concepción podríamos sugerir en los modelos estructurales dos ejes de consideración:

     -    Un eje I de base fenomenológica (regla de las capas, etc.).

     -    Y un eje II típicamente estructural, como describe BURCHARD (34) en las formas axiles de organización y desorganización del percepto en las diversas psicosis.

     BURCHARD destaca precisamente, con su modelo de estructura, la causalidad no lineal que impera en psicopatología, en la cual noxas idénticas producen síndromes distintos y a la inversa, dependiendo de la situación estructural previa del campo de la consciencia. Entre nosotros ALONSO FERNÁNDEZ (3, pág. 317) opina: "El análisis estructural, de otro lado, es la vía más adecuada para estudiar en profundidad los síntomas de primer orden y tratar de escudriñar si a ellos subyace un trastorno unitario ...", que podría ser llamado trastorno esquizofrénico (o psicótico) fundamental.

     Dicho trastorno constituye, sin duda, la clave de la comprensión de los síntomas psicóticos y, como hemos expuesto en otro lugar (121), es identificado según diversos autores con afirmaciones como: apertura o despliegue del arco intencional (BERINGER), hipotonía de la conciencia (BERZE), relajación de las conexiones asociativas (BLEULER), pérdida del contacto con la realidad (MINKOWSKI), codo en la curva de la vitalidad (REICHARD), trastorno del gobierno de la actividad (GRUHLE), trastorno de la actividad del yo (LÓPEZ IBOR), etc. En esta línea podría entenderse también la hipótesis de los síntomas psicóticos básicos próximos al sustrato de HUBER, que sin embargo describiremos en el capítulo siguiente, por ser base del presente trabajo.

     Reseñaremos por último dos modelos muy actuales de abordaje del síndrome psicótico, y de alguna manera muy distintos de los anteriores: el primero por representar una línea clínica, sólo posible por el ingente análisis de datos que permite en el mundo actual el ordenador y los programas informáticos automatizados; y el segundo por dirigirse directamente al sustrato biológico o soporte físico de las funciones mentales, en una aproximación a tender el puente siempre deseado entre el cerebro y la mente, o entre el alma y el cuerpo de las ideologías tradicionales.

     9. El modelo clínico puro y del autoencendido cerebral.

     En origen este modelo ha constituido más bien un método clínico puro de origen cultural mixto. Por una parte procede del ámbito germánico, centrado sobre todo en trabajos de KISKER (130), CIOMPI (43) y HÄFNER (94, 95) con estudios sobre la evolución a largo plazo de los enfermos psicóticos en relación con las corrientes actuales de la psiquiatría comunitaria y sectorial. En la línea anglosajona es el estudio de los acontecimientos vitales, unido al amplio empleo de escalas de salud mental como la de GOLDBERG y otras, lo que propicia la consideración de factores desencadenantes o precipitantes de las psicosis endomorfas -o mejor "síndromes idiopáticos", como las denomina la escuela de HUBER en Bonn-, y asimismo el desarrollo de la teoría de la vulnerabilidad.

     En último término, este modelo nace de la aceptación de una multicausalidad o cofactorialidad en el origen de todos los síndromes psiquiátricos, que en cada caso se especifica con el mayor o menor peso de un factor determinado, comenzando con los puramente genéticos. La determinación precoz de la vulnerabilidad y el establecimiento de pronósticos evolutivos a largo plazo, sobre todo en paidopsiquiatría, facilita naturalmente el establecimiento de programas preventivos y de diagnóstico precoz, que permiten una actuación razonada en salud mental. Recordemos cómo con tanta frecuencia, simultáneamente y de modo obligado, un factor de estrés es a la vez un factor biológico, y cómo un factor tóxico como el cafeinismo actual actúa -al igual que la ansiedad- produciendo trastornos del sueño, uno de los desencadenantes más claros en las psicosis sintomáticas. Ello obliga a aceptar que nunca pueden separarse de forma tajante las formas sintomáticas o procesos orgánicos, de las puramente reactivas a acontecimientos biográficos o estresantes; lo cual no tiene nada de particular, dada la intrínseca unidad de mente y cerebro. Solamente la psiquiatría, cargada aún en nuestro subconsciente con un cartesianismo trasnochado y unos sobrepesos ideológico-culturales -que mantienen quizás nuestros propios pacientes, pero también la historia reciente de la psiquiatría dividida entre dinamicistas, organicistas y clínico-eclécticos- condiciona tal situación.

     En todo caso, los métodos clínicos de la vulnerabilidad han encontrado, al menos en nuestro medio, su cristalización en un sugestivo modelo: el modelo del "autoencendido" (kindling). Una buena exposición del mismo se encuentra en GÁNDARA (65), no sólo en el campo de las epilepsias sino en el de las psicosis en general. Asimismo agrega otros datos clínicos que sugieren fenómenos de este tipo en numerosos síndromes psiquiátricos, siendo paradigma de los mismos las psicosis circulares, con la comprobación de la eficacia en la prevención de las mismas de fármacos antiepilépticos, o dicho de otra manera, protectores del autoencendido cerebral. La teoría de la sensibilización conductual, su integración en los síndromes de ansiedad y angustia, y las aproximaciones dinámico-cibernéticas de la posible influencia de fenómenos de autoencendido cerebral en el desencadenamiento de psicosis sintomáticas, arrojan verdadera luz en la comprensión -y esta es una de las funciones principales de un modelo- del desencadenamiento en la clínica de las psicosis, bajo la aceptación implícita de la regla de BONHÖFFER.

     Claro que nos hubiera fascinado a todos que la estimulación directa de alguna estructura cerebral hubiera desencadenado algún síndrome psicótico. Si bien existen observaciones clínicas suficientes para casos de traumatismos craneoencefálicos, encefalitis, procesos degenerativos atróficos y desmielinizantes, etc., aún no ha sido posible el desencadenamiento de una psicosis por vía psicoquirúrgica, salvo en las epilepsias focales, lo cual no deja de se una puerta abierta a la investigación. RODRÍGUEZ DELGADO (182) expone también sus aportaciones experimentales sobre el autoencendido cerebral que abundan en este modelo, que como es notorio está también apoyado por la utilidad de los antiepilépticos en el tratamiento de otros síndromes psiquiátricos, especialmente en las psicosis afectivas circulares. No cabe duda de que estos síndromes pueden ser entendidos como  desajustes en los ritmos psico-afectivos, como prueba su carácter cíclico y estacional. El desajuste de estos ritmos podría pues deberse a disfunciones por autoencendido en las estructuras neurológicas responsables de dichos ritmos.

 

 

    

     10. El modelo cibernético informático.

     Debemos distinguir en este modelo la utilización de programas informáticos en la administración de pruebas y aplicación de sistemas diagnósticos, incluso la simulación de pacientes -o en su caso psicoterapeutas- por medio del ordenador, de los modelos propiamente dichos de funcionamiento neuronal, como soporte físico de los programas que pudieran ser la base del psiquismo. En el primer aspecto autores españoles han sido pioneros con no menor precocidad que por ejemplo BOCHNIK en Alemania. Citamos así a GOMEZ BENEYTO, SEVA DÍAZ, LÓPEZ-IBOR ALIÑO, etc. En el segundo aspecto, también en España, se halla también una precoz introducción del pensamiento cibernético informático a cuestiones de psicopatología y neurobiología. Mencionemos en este sentido a un clásico, LORENTE DE NO, que no necesita mayor presentación en la era gloriosa de la neurología española, la cual cuenta con autores que son padres además de los psiquiatras clínicos, recuérdense también entre otros a RAMÓN ALBERCA, BALLúS, o el mismo ALDAMA TRUCHUELO.

     En épocas más próximas es el recientemente fallecido MONTSERRAT-ESTEVE (158, 161) uno de los primeros en aportar modelos informáticos sobre algunas funciones cerebrales, al igual que DE LA CALLE GIULIERI (37), y en nuestros días VALLEJO RUILOBA (206).

     Señalemos solamente que, sin embargo, existen aún lagunas muy serias entre estos modelos, que señalan las posibles formas informáticas de funcionamiento de los circuitos -por ejemplo límbico y prefrontal, temporo-límbico, etc.-, pero que no permiten resolver problemas cruciales sobre si realmente la mente es un programa informático, y si por lo tanto un programa u ordenador suficientemente complejo podría en un determinado momento producir la función emergente de la autoconsciencia, caracterizada como la más conspicua de las funciones psíquicas. En los trabajos citados, nosotros también abordamos esta cuestión, así como la ventaja filogénico-evolutiva de la consciencia y sus posibles orígenes en relación con la represión afectiva y de otros tipos. También desde un punto de vista más popular, aun de alta divulgación, otros autores como BENETSCH (14) VOGEL (209) y VOLLMER (210, 211) han abordado esta cuestión. Sin duda, el tema está de actualidad.

     No se resolverá sin embargo el problema por este camino de la globalidad, sino por el estudio en detalle de los rendimientos computacionales cerebrales en determinadas funciones elementales y su intento de imitación por parte de sistemas informáticos, que por lo tanto sí serían auténticos modelos al menos de esa función. La línea anglosajona de investigación marcha por este camino y en nuestra opinión está produciendo considerables avances, de los cuales presentaremos aquí algunos ejemplos a manera de información apta para una reflexión crítica.

     Citaremos en primer lugar un trabajo de GERMINE (70) en el que el autor intenta suministrar algunas fórmulas generales para evaluar el estado de orden del sistema informático-cerebral, y por lo tanto el contenido de información, de determinados estados y funciones. Parte de los conocidos conceptos de orden y entropía en su relación recíproca a través de las leyes termodinámicas y sus consecuencias en el campo de la cibernética, como se llamó al principio a la informática. Se adecuan términos como conjunto de todos los microestados posibles, la función de estado y el contenido de información de cada una de ellas.

     Postula que el sistema cerebral es un sistema físico dinámico con cuatro variables: la función de estado, que es el número de estados posibles que podría adoptar el sistema; la función potencia, que representa el número de cambios de estado que puede adoptar el sistema por unidad de tiempo; el tiempo como tal; y por último la entropía del sistema, que es específica para cada uno de los estados mentales en cada momento.

     Evidentemente, y sin que el autor parezca darse cuenta, describe un modelo específico que puede tener su valor como hipótesis experimental, sin embargo, desde el momento en que se carece de medidas ni siquiera aproximadas del número de estados del sistema, carece totalmente de operatividad. Podría ser aplicable no obstante para alguna función muy concreta, por ejemplo el reconocimiento de formas elementales en la función visual.

     El concepto de procesamiento de la información parece estar sustituyendo al concepto de cognitivo, como atributo de todo trabajo de computación -léase función cerebral-. Es por ello preciso, como veremos en otro momento, distinguir este concepto de cognitivo -que para mayor concreción clínica aceptemos que es el que se deteriora en las demencias- del concepto de cognoscitivo, en el sentido del conocimiento que adquiere la persona sobre cualquier particular, incluso aunque dicho conocimiento sea inconsciente. La unidad de la persona integra lo perceptual con lo consciente y lo psicomotor, descubrimiento del que parecen asombrarse algunos neuropsicólogos modernos, cuando está ya implícito en el mismo concepto de mente de los clásicos del XIX, y desde luego en las elaboraciones antropológico-médicas de la primera mitad del presente. Recordemos aquí por ejemplo el trabajo clásico de El círculo de la forma de von WEIZSAECKER (215).

     En otro ámbito, a tales modelos se les denomina como de microgénesis, término utilizado por HANLON (89). Se entiende por ello el intento de descubrir y describir los sucesivos pasos ocultos de elaboración informática en cada función cerebral, postulando para ello las correspondientes hipótesis, que tienden a ser verificadas tanto por el camino de la experimentación en vivo del viejo método anatomoclínico, como por la reproducción informática en redes computacionales que intentan reproducir las funciones de las neuronales. Este campo está sumamente avanzado y dispone de un gran aparataje matemático-informático. Las redes neuronales constan de elementos ocultos y externos, aprenden por sí mismas a base de gratificar o aceptar como válidos determinados resultados en su salida, y van modificando ellas mismas los llamados "pesos" de cada sinapsis o eslabón computacional. No dudamos del enorme porvenir que espera a tales líneas de investigación, sobre todo en integración con los conocimientos sobre autoorganización de los sistemas complejos (sinergética y teorías del caos determinista). Recomendamos como lecturas sobre estos temas las actas del symposium internacional de 1989 sobre la imaginación científica, en el que participaba el propio HAKEN (88). Desde entonces cada vez menudean más cursos y seminarios sobre este tema, así como unidades de investigación sobre los mismos.

     Seguramente el aporte médico más significativo se concretará en "prótesis cerebrales" informáticas, que ayudarán a resolver algunos problemas: diferenciación de palabras en sordos de oído interno, control de crisis en epilépticos, control de impulsos en algunos trastornos de los mismos, y quizás ayuda en algunos síntomas psicóticos como eliminación de molestas alucinaciones verbales crónicas o trastornos perceptuales monosintomáticos y simples.

     11. Consideraciones desde el punto de vista de la geometría fractal.

     La geometría fractal describe un espacio acotado en el plano complejo que presenta una típica inestabilidad de borde y una configuración interna autosemejante [2]. Resulta que la mayor parte de las estructuras orgánicas son autosemejantes, es decir, presentan las mismas pautas de organización o figura a escalas diversas. Por ejemplo, el árbol bronquial macroscópico es semejante formalmente con él mismo a escala microscópica. El tipo de autosemejanza puede ser identificado por su dimensión geométrica o dimensión fractal, que oscila entre uno -la dimensión de la recta- y dos -la dimensión de una superficie, ambas en la geometría clásica-. Además, se ha comprobado que los procesos biológicos, como también otros cualesquiera que acontecen lejos de la situación de equilibrio y que por ello no siguen la causalidad lineal sino la caótica, son también autosemejantes, pudiéndose identificar en ellos el "atractor caótico" correspondiente en el llamado "espacio configuracional".

      Por supuesto, este espacio y atractor pueden dibujarse cuando los parámetros a estudiar son dos o a lo más tres -además de la dimensión temporal-; pero el análisis puede realizarse en cualquier espacio de n dimensiones en el que podría describirse, en este caso matemáticamente, el atractor caótico específico del sistema. Se ha demostrado por ejemplo, para el análisis del ritmo cardíaco, que los atractores puntuales que corresponden a ritmos sumamente estables son patológicos y pueden predecir una parada cardíaca o fibrilación; mientras que el corazón sano "dibuja" un atractor complicado que refleja la índole caótica -que no azarosa completa- de su funcionamiento.

     Así pues, la presencia de estructuras con "autosemejanza" indica en general su procedencia a partir de procesos de autoorganización que siguen pautas del caos determinista. Estos procesos precisamente serían los responsables de los procesos de anamorfosis del cosmos; es decir, aquellos que disipando energía construyen organismos de complejidad creciente, tales como los que se observa en la evolución biológica -y quizás también geológica- y en la embriogénesis. Estos procesos tan enigmáticos, que parecían exigir programas de organización de índole supramaterial que se plasmaban en doctrinas como la entelequia vital y todas las concepciones dualistas de la naturaleza, pueden ser explicados mediante las doctrinas del orden y el caos, que muestran cómo en general los sistemas complejos se autoorganizan en distintos niveles.

      La sucesiva "atracción" hacia configuraciones nuevas establece un "tramo" de trayectoria evolutiva del sistema, abriendo ante sí cada vez nuevas formas "posibles" y por lo tanto probables, y cerrando otras. Este abanico sucesivamente cambiante de nuevas formas crea, pues, auténticamente caminos al andar dentro de las infinitas posibilidades del ser. A cada paso que se da, como en una fulguración, se configura un novum, y se abren a la vez nuevos caminos que son escogidos por la autoorganización al azar, un azar no totalmente aleatorio sino restringido en una serie de formas definidas por los atractores. Este proceso parece no tener un fin temporal, no estando clara la muerte entrópica del cosmos postulada por la segunda ley de la termodinámica, que era a todas luces insuficiente para entender los procesos anamorfósicos. Sin embargo, en la filogenia observamos claramente cuellos de botella y estrangulamientos finales de caminos evolutivos sin retorno, y también sin posible rectificación de calles sin salida. Así, en los filum arcaicos se observan barroquismos de formas sin aparente finalidad, sin avances importantes que se hacen incluso imposibles. De esta manera el caos determinista, y no sólo la selección natural por la presión competitiva entre poblaciones, serían responsables de la evolución biológica, sin duda el problema más importante y central de toda la biología, por no decir de toda la ciencia natural. De este modo se forman las incontables exuberancias y riquezas de la naturaleza que remedan más un juego que una necesidad: es el juego efectivamente del azar y de la mutación espontánea, que no es sino reorganización espontánea de la configuración de un gen.

     Pues bien, existen ya atisbos experimentales, con autores como SABELLI (187, 188), FREEMAN (61), GOLDBERGER y cols. (74), HOLDEN Y KRYUKOV (99), PETIT Y PETIT (174) y KOUKKOU Y LEHMANN (137), de que también el cerebro puede ser analizado de la misma manera, y que por lo tanto puede sugerirse hipotéticamente que a cada síntoma y a cada síndrome le puede corresponder una configuración específica en el correspondiente espacio n dimensional. Cada dimensión correspondería a un sistema de análisis, en este caso psicopatológico, o dicho de otra manera, de síntomas. Este puede ser un camino, aún experimental, para establecer relaciones biunívocas entre parámetros neurobiológicos y psicopatológicos. Habrá de desarrollarse para cada función y para cada disfunción o síntoma un parámetro neurobiológico capaz de ser analizado de este modo. El primer candidato es el EEG, el segundo la serie de potenciales evocados, o el seguimiento ocular en la sensopercepción de un objeto. En todo caso, actualmente se está trabajando, según la bibliografía consultada, en el electrocardiograma (EKG) y en el electroencefalograma (EEG). SABELLI (186, 187), por ejemplo, muestra diferencias en los atractores caóticos generados mediante el análisis del EKG, que son distintos para los esquizofrénicos respecto los normales. PETIT Y PETIT (174), analizando el EEG, muestran que los esquizofrénicos no tratados presentan una dimensión fractal -que se considera correlaciona con el tipo de atractor- superior a la de los enfermos tratados con neurolépticos.

     RÖSSLER (182) ha descubierto asimismo, en Tübingen, indicios de dinámicas caóticas en componentes del sistema nervioso central responsables de las secreciones hormonales; por este medio las actividades rítmicas de infinidad de funciones tienden, más que a ser sincronizadas, a mantener una desincronización adecuada a la mejor adaptabilidad del sistema. Inmensas perspectivas de investigación se ofrecen así en relación con la cronobiología o ciencia de los ritmos biológicos, que por estos medios de cálculo permitirán una mejor cuantificación e identificación.

     En la Universidad libre de Bruselas BABLOYANTZ y DESTEXHE (8, 9, 10, 11, dest.) también trabajan en el estudio dinámico-fractal de los registros electroencefalográficos. De esta forma han podido identificar atractores específicos en la dinámica del EEG respecto los distintos tipos de ondas, y asimismo en algunos estados patológicos como los estadios finales de la demencia y atrofia cerebral de Creutzfeldt-Jakob (9b) y en diversos tipos de crisis epilépticas (10?).

     En los dos últimos años se está investigando más intensivamente en este problema bajo esta tecnología aplicada al EEG. Así, en la universidad de Giessen GALLHOFFER Y MEYER LINDERBERG       han estudiado el progreso de la complejidad caótica del electroencefalograma a lo largo de la maduración cerebral, la correlación entre nivel de complejidad caótica y los síntomas negativos psicóticos, así como las variaciones producidas por diversos tipos de antipsicóticos. Parte de estas investigaciones han sido expuestas en el reciente Congreso Mundial de Psiquiatría de Madrid -agosto de 1996- en el que hemos presentado también trabajos en esta línea (). Por ser estas aportaciones tan recientes, y todavía en desarrollo en diversos proyectos de investigación, renunciamos a presentar aquí más comentarios.

     Por lo demás, en Mainz, Berlín, Berna y otros lugares se siguen estas mismas técnicas que abocan todas a la puesta a punto de un nuevo sistema de análisis dinámico, es decir funcional cerebral, de extremado interés. Según comunicaciones verbales también se están realizando análisis de otras secuencias funcionales de los psicóticos y normales, por ejemplo de los movimientos registrados en video, etc. Se puede mostrar que la falta de elegancia de movimientos de los esquizofrénicos, conocida desde la época clásica, puede medirse mediante el análisis caótico dinámico de los movimientos registrados siempre bajo señales digitalizadas.

     No parece oportuno precisar aquí características más detalladas de estos análisis, que implican la determinación de complejas constantes matemáticas. Sólo señalamos su enorme interés y porvenir en la investigación cerebral básica.

     Estas investigaciones parten fundamentalmente de los estudios en Bruselas sobre la complejidad y las funciones no lineales, precisamente en el Instituto que dirige Ilya PRIGOGINE, premio Nobel y uno de los principales innovadores en los temas que nos ocupan.

    

     Dada la novedad de estas cuestiones, quizás pueda ser oportuno recordar los distintos tipos de caos de los sistemas dinámicos:

     1.   Se describe en primer lugar un caos aleatorio, equivalente al puro azar y en el cual se llenaría totalmente el espacio de fases.

     2.   El caos determinista, que es el que aquí interesa, presenta trayectorias las cuales, aun siendo irregulares, muestran descriptores o puntos privilegiados en el espacio de fases, donde describen los llamados "atractores extraños".

    

     3.   El determinismo lineal, por último, puede entenderse como caso límite del caótico, en el cual los atractores del espacio de fases son figuras geométricas estables y relativamente sencillas.

     El espacio de fases mantiene tantas dimensiones como variables consideradas en el sistema y por ello se entiende su naturaleza geométrica, pero como es natural por encima de las tres dimensiones clásicas resulta difícil o imposible de dibujar. Sólo es accesible a la descripción matemática, o bien es descrito aproximativamente considerando las variables de dos en dos o de tres en tres.

     La señal a analizar es tratada mediante un sistema informático que estudia, para intervalos muy breves de tiempo -centésimas de segundo-, la autosemejanza de esta breve señal con la señal a intervalos mayores. Se denomina por ello análisis comparativo retardado o retrasado de la señal. Lo que se busca es la autosemejanza de la señal en diversos intervalos de tiempo, que define en caso positivo su carácter de "fractal". En este caso se puede calcular la dimensión fractal del sistema, lo cual da un indicio aproximativo de su tipo de atractor. Esta autosemejanza se analiza y "dibuja" en espacios de configuración de estados de decenas o hasta centenas de dimensiones. Es evidente, por complejo que parezca el sistema, que cualquier método que aplicado idénticamente al enfermo y al sano nos arroje diferencias es útil en la investigación.

     En todo caso se sabe, en contra de lo que intuitivamente pudiera parecer, que el aumento del orden y rigidez del sistema es propio de situaciones patológicas, por lo tanto menos adaptativas, y que la variabilidad caótica correlaciona más con el estado normal y de salud. Así, el análisis continuo del EKG bajo el método aludido muestra que la tendencia a más regularidad en el ritmo cardíaco y otros parámetros del EKG puede anunciar una fibrilación mortal. Lo mismo parece puede aplicarse a todos los sistemas homeostáticos orgánicos que no buscan precisamente la estabilidad, como pensaba CANNON, sino que se mantienen en la variabilidad "caótica", óptimamente adaptativa. Pensándolo bien no es extraño. Dadas las enormes cantidades de diversas variables que operan en un sistema tan complejo como un organismo vivo, es comprensible que no puedan estabilizarse de forma definitiva, aun ante una situación ambiental fija. El aumento de orden en sentido del caos parece pues diferente del orden como antientropía, que parecía definir la compleja organización del ser vivo. En todo caso, para una mente ingenua no versada en profundidades matemáticas, parece que los físicos e investigadores básicos tienen todavía mucho que aclararnos.

     Los análisis de los sistemas dinámicos abiertos realizados mediante las doctrinas del caos determinista tienen también importancia máxima en otras ciencias y estructuras, por ejemplo en la sociología. Así KANITSCHEIDER (128), en un magnífico trabajo bajo la filosofía de la ciencia o del ser natural, explica la superior eficacia económica de las estructuras del libre mercado respecto las de economía planificada, dado que la inmensa cantidad de variables implicadas no pueden ser abarcadas por ningún sistema político. El exceso de planificación rigidifica el sistema, mientras que el libre mercado permite la autoorganización, que depara la aparición de estructuras más eficaces. De este modo puede entenderse el fracaso y hundimiento de los sistemas políticos que dominaron hasta hace poco el este de Europa.

     Las investigaciones de este tipo mediante el análisis caótico dinámico de la señal del EEG digitalizado están por lo tanto en pleno apogeo, y contribuyendo a las mismas nos permitimos lanzar las siguientes hipótesis como avanzadas de varios diseños de investigación.

     Pueden formularse en forma abreviada algunas de estas hipótesis como sigue:

     1.   Las psicosis deficitarias o de tipo E minus han de tener una inestabilidad caótica menor que las psicosis tipo E plus. La creatividad propia de las segundas así lo exige, en razón de la teoría.

     2.   Las "ideas" pueden ser concebidas como configuraciones de excitación neuronal que cristalizan sobre pautas "posibles" o probables, permitidas por el atractor caótico correspondiente a la dinámica de las neuronas implicadas.

     Ello es imposible de verificar por el momento, mas es una explicación sugerente que nos aproxima algo más a la comprensión de los fenómenos neuropsicológicos, de la misma manera que las doctrinas sobre la autoorganización de los sistemas complejos muestran el antes incomprensible avance hacia la complejidad y progreso de las formas en todos los procesos de la naturaleza, pero sobre todo de la evolución onto y filogénica. Los atractores describen así configuraciones posibles, como pozos de estabilidad momentánea que por su mera existencia conducen a la autoorganización hacia ellas, simulando un proceso teleológico. Por ello el nombre de "atractor" es sumamente apropiado, marcando las vías y formas posibles de los procesos. A cada avance surgen nuevos atractores, que se deslizan así por los árboles taxonómico-evolutivos de los procesos naturales. La misma dinámica cerebral y sus "productos" pueden entenderse de igual forma. Un inmenso campo de investigación se abre así ante nosotros, y lo que es más: un inmenso avance en la "comprensión" de los procesos que nos evitan recaer en los "fantasmas de la razón"; los cuales, bajo diversos nombres como por ejemplo "entelequia vital", intentaban dar explicación a los complejos fenómenos de anamorfosis en la naturaleza.

    

     La comprensión de la naturaleza fractal de la mayor parte de las estructuras no ya biológicas sino naturales, y las teorías de la autoorganización de la sinergética de HAKEN suponen, en nuestra opinión, un nuevo paradigma en el pensamiento científico, y como tal iluminará muchos ámbitos interdisciplinarios. Como ejemplo citamos de nuevo el espléndido trabajo de KANITSCHEIDER (129), profesor de Filosofía de la Ciencia de la Universidad de Giessen en la República Federal Alemana. Este trabajo muestra a la sinergética como ciencia puente entre las ciencias de la naturaleza y las del espíritu: "Se pone al decubierto que la contraposición de materia y vida es un artefacto que surge al aplicar leyes naturales equivocadas" [3]. De la misma manera debe entenderse el surgimiento emergente de la consciencia y el psiquismo. Así, la nueva ciencia abre el camino a la comprensión de los más complejos fenómenos individuales y sociales, no negando sin embargo la apertura hacia el mundo creencial de la trascendencia y la escatología, que en manera alguna pueda ser negado por la ciencia natural, capaz sin embargo en su ámbito de "tener todos los elementos necesarios para una explicación cabal del universo". Cabal y no causal, ni tampoco casual. El caos determinista brinda una explicación a la paradoja de MONOD (157) de un mundo, sobre todo el de los seres vivos, que naturalmente no es imposible, ni siquiera poco probable en su existencia, pero que sin embargo toma su aspecto particular seguramente dentro de un infinito de posibilidades, de las que por azar se ha realizado sólo la existente.

     En mayo de 1996 pudimos trabajar durante unas semanas en el citado Instituto del Prof. KANITSCHEIDER, comprobando y colaborando en la precisión de esta concepción verdaderamente grandiosa, y que puede integrarse con el modelo cosmológico denominado de la "batidora" de MISNER [4], que recuerda el más antiguo de MILNE: un universo en continua expansión y contracción, y que en cada uno de sus intervalos o ciclos de existencia construye mundos diferentes, aun con las mismas leyes físicas. Mundos infinitos en su diversa variabilidad, pero a la vez limitados [5]. Todo eso es lo que nos trae como comprensible el fascinante mundo del caos y el orden, y sus posibilidades de cuantificación y cualificación mediante la geometría fractal.

     En el campo de la ciencia auguramos que estas doctrinas se convertirán en el mejor modelo para la comprensión del nuestro complejo mundo, y también en activadoras de las mejores técnicas para su administración. Mas no solo en el ámbito científico cobran un importante papel.

     Efectivamente: Estas fascinantes perspectivas dan cuenta también de algunas intuiciones filosóficas clásicas. El eterno retorno de NIETZSCHE puede ser concebido no como el retorno de lo igual, sino las sucesivas recreaciones de los infinitos mundos posibles en cada ciclo de universo. La paradoja de LEIBNIZ sobre si es este el mejor de los mundos posibles, y la duda sobre la justicia de la suprema sabiduría divina en caso de que no lo fuera, tiene una contestación parcial en este modelo cosmológico, no necesariamente asociado a los de expansión-contracción: puede entenderse que el cosmos indefinido o infinito en el tiempo realiza en sucesivos ciclos o eones cada uno de los universos posibles, todos ellos sin embargo bajo las mismas leyes dinámicas. Esta constancia de las leyes y esta su infinita capacidad de recreación indefinida de nuevas formas y dinámicas no cabe duda que abren a una mente reverencial y meditativa a la consideración de una nueva forma de la trascendencia: una trascendencia que inunda el mismo universo uno y variable, infinitamente -casi- diverso e infinitamente -casi- eterno, y que abre la reflexión a todas las vivencias del infinito. Mas estamos aquí al límite de lo afirmable, y más bien estas consideraciones nos llevan también al campo de la psicología y psicopatología, en un intento de abarcar esta tendencia incoercible de la mente humana hacia la comprensión de todos los problemas, y hacia el establecimiento de explicaciones ideales donde falten las más mostrencas de la cotidiana realidad de la experiencia.

     12. Los modelos derivados del moderno diagnóstico operacional.

     La herencia de los clásicos ha conducido en los últimos diez años a esfuerzos dirigidos a la validación de los modelos bajo métodos modernos de trabajo, fundamentalmente la definición operacional de síntomas y conceptos, y la utilización de métodos estadísticos -como los análisis de multivarianza y la determinación de covariación de factores- con objeto de identificar grupos cluster, que eleven los hallazgos a estructuras lógicas de índole superior. Mencionemos brevemente algunos de los intentos más importantes a nivel internacional:

     1.   Los diversos sistemas CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades), de la ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, que han experimentado diversas revisiones, la más reciente de las cuales (CIE-10) ha sido publicada en España en 1992 (169).

     2.   Las diversas ediciones del DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales), de la ASOCIACIÓN AMERICANA DE PSIQUIATRÍA, siendo la última versión el DSM-IV (4).

     3.   Los criterios RDC (Research Diagnostic Criteria) de SPITZER y cols. (195).

     4.   El sistema CATEGO de WING y cols. (218), elaborado para el tratamiento informático y diagnóstico de los datos obtenidos con el PSE (Present State Examination) de los mismos autores.

      5.  Los Criterios de Viena de BERNER (16).

     Todos ellos incorporan las doctrinas clásicas, ya que en el terreno psicopatológico puro el avance ha sido mínimo, si bien cabe destacar por ejemplo los "síntomas de primer rango" de SCHNEIDER.

     Otros criterios bien conocidos, en concreto respecto las esquizofrenias, son los llamados "Criterios de St. Louis", de FEIGHNER y cols. (57), que propiciaron la tan discutida norma de exigir seis meses de sintomatología activa para el diagnóstico de esquizofrenia, y que fue incluida en el DSM-III. Tomando como ejemplo esta duda podemos decir, en resumen, que los criterios psicopatológicos puros, así como los tímidos, pero cada vez más firmes correlatos biológicos de las psicosis, no han sido considerados como suficientemente seguros para ser incorporados a los sistemas diagnósticos en vigor, con lo que se propicia una dificultad y confusión grave en las psicosis esquizofrénicas y afines, es decir, en el síndrome psicótico productivo.

     Un caso especialmente grave lo constituyen las formas que cursan con sintomatología afectiva, relegadas al cajón de sastre de lo esquizoafectivo o lo afectoesquizoide. Vale, parece, la norma de que la sintomatología afectiva durante un cierto período de tiempo invalida el diagnóstico de esquizofrenia. Todo ello apunta a una disolución de los dos grandes círculos de psicosis, no bastando el bagaje existente para volver a otras clasificaciones, ni tampoco para resucitar la nosología de LEONHARD (144) y KLEIST, aunque últimamente, aun en América, aparecen trabajos sobre esta base.

     En todo caso, se ha observado en los últimos años una depauperación de la misma psicopatología clásica y de algunas de sus leyes o normas más notables. Además de las ya citadas, en el caso que nos ocupa parece haberse desechado otra: la "regla de las capas" de JASPERS, según la cual el diagnóstico debe realizarse en función de la sintomatología más grave presentada por el paciente durante el tiempo de observación.

     El apoyo del ordenador en la construcción de los síndromes psicóticos ha constituido un avance significativo; se aspira de este modo a hallar agrupaciones naturales por factores o síntomas -bien por medio de análisis de cluster o bien por Varimax-Rotation-, en la búsqueda de estructuras cada vez más superiores (por ejemplo, de segundo y tercer nivel). Alguno de los sistemas más conocidos son:

     1.   La escala IMPS (Inpatient Multidimensional Psychiatric Scale), de LORR y cols. (149).

     2.   El sistema AMDP, elaborado por el Grupo de Trabajo o Asociación para la Metodología y Documentación en Psiquiatría, procedente de la unión de grupos de trabajo alemanes, suizos y austriacos, y publicado en España en 1980 por el GRUPO PARA EL PROGRESO DE LA PSIQUIATRÍA (85).

     Algunas validaciones con considerable número de pacientes, como la de GEBHARDT y cols. en 1983 (69) sobre 2.300 casos de Berlín y Munich, muestran una vez más la consistencia del síndrome alucinatorio-paranoide como síndrome más estable y característico de estas psicosis. No obstante, el trabajo estricto con estos métodos, según afirman MUNDT y LANG (164), eliminaría el diagnóstico y constructo clásico, operando con conjuntos estructurados de síntomas, respecto los cuales debe exigirse la presencia de algunos para tales o cuales diagnósticos. Así, cada vez más pueden precisarse qué conjuntos de síntomas o síndromes de primer nivel son necesarios para determinados diagnósticos. Por ejemplo, en un estudio de 1985, realizado con el IMPS en el Instituto Max Planck de Munich, ZERSSEN (221) encuentra en las esquizofrenias un perfil sindrómico de primer orden caracterizado por: proyección paranoide, trastornos perceptivos, trastornos motores, desorganización conceptual, etc.

     Todo ello ha conducido a nuevas concepciones o modelos en las psicosis clásicas, derivados naturalmente de las técnicas de estudio utilizadas, que, desde luego, exigen para ser operativas una gran precisión en la recogida de cada síntoma individual, así como la descripción operativa de los mismos. Así han surgido algunos nuevos modelos de estas psicosis, de los cuales comentaremos como ejemplo el lingüístico, por haber sido estudiado también en España, entre otros, por la escuela de CASTILLA DEL PINO (    ).

     13. El modelo lingüístico estructural.

     En el capítulo II ya nos hemos referido a las disfunciones de la semanticidad de los psicóticos, por lo que no hemos de repetirnos aquí. Baste recordar que en diversas ocasiones históricas se han postulado modelos de la esquizofrenia sobre la base de sus trastornos lingüísticos. Hoy día podemos aceptar una hipótesis similar, teniendo en cuenta que el lenguaje y el pensamiento que vehicula es la función cognitiva más compleja y por lo tanto la que se afecta con mayor intensidad, aunque no siempre de forma específica. Recordaremos aquí brevemente a algunos de estos modelos, recomendando para el resto retornar al capítulo II citado.

     El comienzo del estudio del lenguaje psicótico puede situarse en 1908, con los estudios de asociación libre de JUNG en Burghölzi y el concepto clásico de esquizofasia. Esta línea de investigación fue retomada por las escuelas que practicaron el análisis lógico simbólico y social de los sistemas de comunicación del grupo de Palo Alto en California, con BATESON y otros autores. Estos modelos, en parte debido a su exclusivismo un tanto sectario y su identificación con algunos movimientos más bien ideológicos de la psiquiatría de aquellos años, han quedado olvidados aunque no obsoletos. Efectivamente, como siempre los hechos, en este caso las disfunciones lingüísticas, siempre son ... hechos, la interpretación con el exclusivismo etiopatogénico puesto en la sociogénesis, sin duda equivocado. Mas los numerosos trabajos de esta escuela por todo el mundo merecen ser de nuevo reconsiderados, o incluso reproducidos con los métodos actuales.

      En estudios de este tipo es considerado el lenguaje como mero vehículo de la ideación; sin embargo, los avances de la lingüística permiten un análisis más profundo del lenguaje como tal, o dicho de otra manera, de las estructuras lingüísticas o herramienta lingüística de soporte, al parecer de tipo genético-instintivo. Estos mecanismos y estructuras podrían estar dañadas específicamente en los psicóticos. El mismo concepto de estructura subyace en las teorías de JANZARIK, ya citadas, y que en el terreno del lenguaje han sido precisadas entre otros por PETERS (173) y MARNEROS Y KREBS (153). Dichos autores estudian los campos de significación de las palabras y las frases que varían en los psicóticos, y que dan cuenta de algunas de sus anomalías expresivas lingüísticas. Una forma fácil de identificar estos trastornos y otros simultáneamente, sumamente útil para el investigador experimentado, es simplemente la prueba de la fabulilla del asno cargado de sal -u otra similar-, utilizada cotidianamente en la clínica de la unidad de psiquiatría donde trabajamos.

     Es verdaderamente increíble la cantidad de datos que pueden extraerse de forma tan sencilla, teniendo presente algunas consideraciones teóricas. El aspecto más importante es quizás la consideración del contexto, la firmeza en discriminar el sentido textual del figurado, en último término la capacidad de empatizar, a fin de encontrar la clave adecuada de interpretación significativa del lenguaje, y que aparece como uno de los síntomas más específicos y fiables del psicótico, si bien de difícil cuantificación. Así se especifican algunos síntomas como el concretismo, el lenguaje superinclusivo, la borrosidad de los límites semánticos y de los sistemas asociativos semánticos etc. y que ya hemos referido en el capítulo II.

      De este modo BLANKENBURG llega a afirmar que "el psicótico está constreñido a un estrecho y virulento círculo asociativo" (  ), lo cual puede parangonarse con el concepto de CONRAD sobre la pérdida de libertad para realizar el giro copernicano en la interpretación de la escena sensoperceptiva.

     El estudio del lenguaje como rendimiento informático cerebral, sin desdeñar el viejo método anatomoclínico, brinda también una línea básica de investigación en el presente, sobre todo si paralelamente se trabaja con los procedimientos de imaginería cerebral avanzada -imagen de emisión de positrones- que permiten evidenciar la zona cerebral que entra en acción. Remitimos a lo dicho sobre el modelo informático del psiquismo. Aquí, sin embargo, señalaremos algunos datos actuales importantes para la comprensión del lenguaje, y por lo tanto pensamiento, del psicótico.

     Sea primero el descubrimiento de que existen dos procesos diferentes en la elaboración y comprensión del lenguaje, que sirven a sus dos estructuras básicas: la línea formal o sintáctica y la línea significativa o semántica. Puede afirmarse que el afásico pierde la primera y el psicótico la segunda (en algunos de sus síntomas, puesto que en el esquizofrénico también se dan agramatismos, manierismos, etc., que afectan a los aspectos formales del lenguaje). Véase de nuevo el capítulo II y las citas de los trabajos de DAMASIO (53) y HINTON y cols. (97).

         

     Esta línea es diferente al análisis hermenéutico del lenguaje propuesto por CASTILLA DEL PINO (39 y 40), y que intenta más bien encontrar las claves de identificación del significado simbólico oculto en el pensamiento esquizofrénico, sirviéndose para ello del análisis biográfico, lingüístico puro y psicodinámico, entre otros.

     Aun aparentemente contradictorio, nosotros entendemos que de hecho se dan ambos tipos de defectos lingüísticos-ideológicos en las esquizofrenias; es decir, aquellos que derivan de un déficit cognitivo propiamente dicho, debido probablemente a defectos en los sistemas informáticos cerebrales, por ello mismo en principio de base orgánica; y aquellos que derivan de una simbolización personal, totalmente significativa pero oculta.

     Lo primero aparece en las psicosis defectuales o en los momentos defectuales de las esquizofrenias, lo segundo en las formas productivas, como paradigma en la paranoia y psicosis delirantes crónicas, y también en los momentos agudos e iniciales de las esquizofrenias. No obstante, en este caso podría preguntarse si estas nuevas simbolizaciones no derivan de la pérdida de cohesión del conjunto, y por lo tanto de una decadencia o déficit también en la comprensión del conjunto del razonamiento o situación. A partir de estas ideas hemos elaborado nuestras hipótesis respecto la existencia de dos tipos distintos de psicosis; una tipo E positivo y otra E negativo (síndromes E plus y E minus), que no tienen que ver con la esquizofrenia positiva y negativa descritas por ANDREASEN y CROW. Consúltese para ello el capítulo cuarto.

     Este tema es prioritario en la investigación actual de las esquizofrenias una vez agotados, nos parece, los modelos bioquímicos. Como ejemplo véase el trabajo de GERMINE (70), en el que se aplican baterías neuropsicológicas standard con objeto de comparar la esquizofrenia positiva y negativa según ANDREASEN con traumatizados encefálicos, para la búsqueda de patrones de déficit informático en unos y otros casos.

14. El modelo de los síntomas básicos próximos al sustrato.

     14.2. Introducción

     Pensamos que resulta verdaderamente extraño que un sistema psicopatológico tan fino, con tan claras bases teóricas, respaldado por una serie de investigaciones organizadas y coordinadas desde hace más de 30 años como el que constituye la escuela de Bonn de Gerd HUBER, no haya tenido mejor suerte y apenas sea conocido, no ya fuera de Alemania, sino en el seno del mismo país. Tal vez es resultado, como se quejaba el propio HUBER ante nosotros, en febrero de 1992, del abandono de los estudios psicopatológicos y la preferencia en estos últimos años -propiciado por los laboratorios comerciales- de los psicofarmacológicos y bioquímicos, y quizá a ello contribuyan las dificultades del alemán, al fin y al cabo idioma y cultura vencidos tras la última guerra europea. Sin embargo, todo el mundo se queja de la simplificación, pérdida de sintomatología y superficialización psiquiátrica y antropológica que han introducido los sistemas diagnósticos americanos, que no por su culpa han sido transformados en textos de psiquiatría de forma verdaderamente insensata.

     Indiquemos para comenzar que no está demostrado que los síntomas psicóticos básicos, que fueron desarrollados para el estudio de las esquizofrenias, sean específicos de este grupo de síndromes. Actualmente se habla de "síndromes psiquiátricos idiopáticos", incluyéndose entre ellos la enfermedad obsesiva, y sin duda próximamente el síndrome de pánico o angustia endógena, ya descrito entre nosotros por LÓPEZ IBOR (146), pero que, por desgracia, debido seguramente a nuestra débil posición en lo político y en lo económico-cultural, no fue reconocido. En todo caso este mismo hecho de su no especificidad, y por lo tanto su debilidad en cuanto al diagnóstico diferencial de los síndromes psicóticos, lo hacen tanto más atractivo para el estudio común de dichos síndromes, tal como nos esforzamos en este trabajo. Por lo demás, los trabajos de JIMENO BULNES, JIMENO VALDÉS, VARGAS ARAGÓN y colaboradores, en nuestro grupo de investigación (117-119, 122, 124, 125, 127, 207 y 208) muestran las diferencias factoriales en diversos síndromes psiquiátricos y en los correspondientes grupos de control, por lo cual remitimos al lector a dichos trabajos.

     Tanto más importancia están teniendo estas hipótesis y estudios de la escuela de Bonn sobre los síntomas psicóticos básicos respecto la terapia y la formación de nuevas hipótesis. Estos estudios, en el área alemana, parten de cohortes de psicóticos crónicos seguidos durante largos años, como los trabajos de MÜLLER (166), y sobre todo de CIOMPI (43), resaltándose desde el primer momento la importancia de los síntomas residuales, los cuales, desde la introducción de los neurolépticos, constituyen los principales trastornos con los que el paciente ha de convivir más tiempo. En publicaciones de GROSS (83 y 84) se muestra que solamente el 20 % del tiempo sufre el enfermo los síntomas productivos o agudos. Por ello, el estudio del síndrome deficitario a partir de los años sesenta se instala en el primer punto de atención de los investigadores.

     Son bien conocidos los estudios del área anglosajona, con la formulación de la esquizofrenia de buen y mal pronóstico de CROW , así como de las esquizofrenias positiva y negativa -o de síntomas positivos y negativos- de ANDREASEN (5 y 6), que da lugar a las correspondientes escalas para su identificación. Entre estas últimas cabe destacar la SANS (Scale for the Assessment of Negative Symptoms) y la SAPS (Scale for the Assessment of Positive Symptoms).

     Pues bien, las investigaciones de la escuela de Bonn en torno a los llamados "síntomas psicóticos básicos próximos al sustrato" tienen como punto de partida, en los años cincuenta, la descripción por parte de HUBER (100) de la "esquizofrenia cenestopática" (coenästhetische Schizophrenie), en relación con atrofias en la zona diencefálica, medibles en las encefalografías gaseosas y que se comprobaron también autópsicamente. Hemos de citar en Salamanca, sin ir más lejos, los estudios por aquella época de BORREGUERO (28 y 29) y LEDESMA, que precisamente llegaban a idénticos resultados, si bien faltó la elaboración psicopatológica fina con la cual correlacionasen sus hallazgos.

     Se expone a continuación el concepto, desarrollo y algunos datos de la investigación sobre los síntomas psicóticos básicos, partiendo de las publicaciones originales de los principales autores de esta escuela. La bibliografía disponible es considerable, escrita casi toda en alemán salvo algunos trabajos en inglés. La mayoría, como es natural, procede del mismo grupo de trabajo y afines, no obstante existen también las críticas y salvedades a los mismos. En el capítulo de la bibliografía se recogen los trabajos a nuestro parecer más relevantes sobre el tema, entre cuyos autores destacan HUBER (100 a 108), SÜLLWOLD (197 a 201), GROSS (77 a 84) y KLOSTERKÖTTER (132 a 136). Parte de los trabajos están tomados de los libros de actas correspondientes a las ocho primeras ediciones de los Weißenauer Schizophrenie-Symposion, que reúnen en Bonn, aproximadamente cada dos años, a los principales investigadores en esta línea.

     14.3. Conceptos fundamentales.

     Bajo el concepto de "síntomas básicos próximos al sustrato" (Substratnahe Basissymptome), escribe HUBER (106) [6], se entienden: "... von an Schizophrenie Erkrankten subjektiv erlebte Primärerfahrungen, die die Basis der komplexen psychotischen Endsymptome darstellen und einem supponierten somatischen Substrat näher sind als jene. Es sind defizitäre Symtpome mit Beschwerdecharakter, die phänomenologisch weitgehend übereinstimmend in präpyschotischen Vorpostensyndromen und Prodromen und in postpsychotischen reversiblen Basisstadien und irreversiblen reinen Defektsyndromen vom Kranken selbst als Defizienzen, Einbußen oder Störungen wahrgenommen und geschildert werden" [7].

     Este es, pues, el auténtico cuadro clínico primario de los pacientes esquizofrénicos, en gran parte de índole subjetiva. Lo que aparece en la conducta con frecuencia no constituye el trastorno primario en sí, sino los intentos de compensación y superación frente al mismo.

     El autor añade también, que los "estadios básicos en sentido estricto" (Basisstadien im engeren Sinne) son: "reversible, depressiv und asthenisch gefärbte Syndrome, die nach Remission einer akuten produktiven schizophrenen Psychose in Erscheinung treten und sich innerhalb von Wochen bis Monaten zurückbilden" [8].

     De no producirse una remisión en el período de dos años -o a lo sumo tres-, y de nuevo según HUBER estos síndromes persisten junto con los síntomas básicos, habitualmente de forma permanente, constituyendo así el "defecto psicótico puro" (rein psychotischer Defekt). Esta situación y la precedente constituyen los síntomas básicos pospsicóticos. El hecho de que, en el campo fenoménico, dicho defecto se solape en gran medida con los síntomas prepsicóticos -que a su vez subclasifica en dos categorías, "síntomas premonitorios" (Vorpostensyndrome) y "pródromos" (Prodrome)-, y con los estadios básicos en sentido estricto, dificulta o impide su tajante y absoluta diferenciación. Por tanto estos cuatro tipos de sintomatología en pacientes esquizofrénicos crónicos se engloban bajo una denominación común: "estadios básicos en sentido amplio" (Basisstadien im weiteren Sinne).

     Los autores de estas teorías señalan repetidas veces que los síntomas psicóticos básicos no se identifican con los síntomas negativos de ANDREASEN, aunque pueden coincidir con ellos temporalmente.     HUBER precisa también que, desde el punto de vista fenoménico, los síntomas básicos no son típicos de las esquizofrenias, y pueden ser o bien "completamente no característicos" (vollständig uncharakteristische), integrando así el "nivel 1", o bien "característicos en alguna medida" (einigermaßen eigentümliche), lo cual constituye el "nivel 2". A partir de los mismos, mediante la "organización psicoreactiva" (psychoreaktive Vermittlung) y otros procesos, se producen los "fenómenos finales típicos esquizofrénicos" (typisch schizophrenen Endphänomene), a menudo sumamente complejos, y que constituyen el "nivel 3". Así pues, se distinguen tres niveles evolutivos de sintomatología, que puede modificarse a lo largo del tiempo en uno u otro sentido en el mismo paciente, esto es, del nivel 1 al 2 y de ahí al 3, o viceversa.

     La situación estructural de los síntomas básicos puede evidenciarse en el esquema de KLOSTERKÖTTER (132) (Figura 4), que ha sido adaptado entre nosotros por VARGAS (207) para distintos grupos de psicosis (Figura 5). Estos síntomas (niveles 1 y 2) se encuentran, según el citado esquema, en un estrato intermedio entre los fenómenos psicóticos -típicamente esquizofrénicos- del área fenomenológica de la psicopatología clásica (phänomenaler Bereich), y los procesos neurobiológicos -trastornos neurobioquímicos o neurofisiológicos cerebrales-, entendidos como procesos informático-cerebrales, del "ámbito prefenoménico" (präphänomenaler Bereich). Además, las categorías que determinan los síntomas básicos -según los conceptos expresados- se sitúan así en el "ámbito transfenoménico" (transphänomenaler Bereich). Dichas categorías corresponden a uno o varios trastornos básicos comunes, para los cuales se han empleado términos como "reducción del potencial energético psíquico" (Reduktion des psychischen energetischen Potentials), "insuficiencia dinámica" (dynamische Insuffizienz), "pérdida de la jerarquía habitual de las respuestas conductuales" (Verlust von Gewohnheitshierarchien), y "trastorno cognitivo primario" (kognitive Primärstörung). HUBER expresa su preferencia por las dos últimas terminologías citadas.

     De forma más concreta el trastorno básico cognitivo, ligado según estas teorías a trastornos en el procesamiento de la información, y los síntomas básicos se subdividen en tres categorías diferentes:

     1.   Substracción transfenoménica (pérdida de las jerarquías de respuestas).

     2.   Síntomas básicos cognitivos (pérdida de la direccionalidad de los procesos cognitivos). Corresponden a los niveles 1 y 2 de la sintomatología.

     3.   Fenómenos finales esquizofrénicos típicos.

     2.3. Clínica, detección y curso de los síntomas básicos.

     Los síntomas básicos son con frecuencia inestables, pues fluctúan y cambian según la situación del sujeto y otros factores, lo cual podría compararse con lo que sucede con los rendimientos cognitivos en las demencias y situaciones como la que GOLDSTEIN llamó de "catástrofe". Muestran, en consecuencia, la insuficiencia adaptativa y la precariedad de la función, precisamente de forma global en el sustrato neurobiológico, por lo que se manifiestan fenoménicamente como síntomas en las más diversas esferas psicopatológicas.

     Así, la interferencia y borrosidad en los códigos que vehiculan señales complejas puede expresarse como imprecisión motora, o pérdida de los automatismos, o déficits de la atención, o imprecisiones cognitivas y deslizamientos de los significados, pero también como inestabilidad afectiva, inadecuación en la expresión afectiva, irritabilidad y síntomas variados de índole vegetativa y cenestopática que simulan síntomas hipocondriacos, que por otra parte es sabido desde siempre que son frecuentes en los psicóticos. Las dificultades en modular la altura de la voz, o en reconocer la situación afectivo-social, la transgresión de normas sociales, la marcha inarmónica, la falta de gracia en los movimientos, la vestimenta estrambótica y otros tantos y tantos síntomas de los psicóticos pueden ser reinterpretados, pero también agrupados, estudiados y calificados bajo estas teorías.

     Uno de los síntomas básicos más importantes y frecuentes es por ejemplo la liberación de una tendencia a la autosignificación de los perceptos, que se expresa en el sentido de SCHNEIDER como "humor delirante vago" (vage Wahnstimmung), equivalente a la "percepción sospechosa" (Anmutungsbetonte Wahnwahrnehmung) de JANZARIK (110), a su vez equivalente al nivel delirante 2 de CONRAD.

     HUBER, GROSS, KLOSTERKÖTTER y SÜLLWOLD -actualmente los tres primeros en Bonn, y la última en Frankfurt am Main- desarrollan, a lo largo de los años ochenta, métodos cada vez más finos y mejor conocidos de recogida, cuantificación y validación de dichos síntomas, como la "Escala de Bonn para la Determinación de Síntomas Básicos" (Bonner Skala für die Beurteilung von Basissymptomen), o BSBAS (78, 80), la "Escala de Bienestar de Frankfurt" (Frankfurter BefindlichkeitsSkala) o FBS (200), y el "Inventario Psicopatológico de Frankfurt" (Frankfurter Beschwerdefragebogen) o FBF (197, 199).

     Los mismos investigadores y otros formados en las mismas escuelas estudian también los corrrelatos de los síntomas básicos con otros parámetros, como el electroencefalograma, pruebas neuropsicológicas, terapias de diversa índole, y últimamente nuevos métodos de imaginería y función cerebral, que se muestran en todo caso congruentes. Son sobre todo las pruebas de atención y memoria -según estudios de HARTWICH (91, 92)- las que mejor correlacionan con estos síntomas, junto con los alargamientos del tiempo de respuesta y los trastornos -casi específicos- del seguimiento ocular.

     Los estudios de estabilidad -también practicados por VARGAS (207, 208) en el seno del grupo de trabajo en el que realizamos la presente investigación- muestran su consistencia y permanencia; en cualquier caso los datos relativos a la validez y fiabilidad de las pruebas específicas se encuentran disponibles en los artículos y monografías originales.

     Ha de exceptuarse, de todas formas, su uso en cuanto elementos de diagnóstico diferencial, ya que se comprueba la existencia de dichos síntomas también en otros diagnósticos. Surge de ello un intento de agrupación de los "síndromes psiquiátricos idiopáticos" (idiopathische Psychosyndrome), en último término sustitutivos del concepto de endogeneidad, y que permiten una graduación en el tipo y gravedad de los síntomas básicos entre distintos tipos de psicosis y otros síndromes, como el obsesivo-compulsivo.

     En investigaciones denominadas por los autores "Bonner Schizophrenie-Studie" (estudio de la esquizofrenia de Bonn), relativa al curso y evolución durante varias décadas en cohortes de pacientes esquizofrénicos, HUBER y cols. (105) obtienen que los síntomas básicos pueden recogerse incluso varios años antes de las primeras manifestaciones o pródromos de la esquizofrenia. Tras el primer episodio psicótico en estos pacientes, y con los tratamientos habituales, los síntomas básicos pueden remitir parcial o totalmente -estamos pues ante los "síntomas básicos en sentido estricto", que cuentan con una duración media de 14 meses -, y siempre más lentamente que los llamados síntomas productivos, en los que se basa hasta ahora el diagnóstico de este grupo de enfermedades. Por otro lado, la no remisión de la sintomatología en el transcurso de dos años, conduce, como se ha expuesto, al "defecto psicótico puro", de carácter irreversible.

     La posterior elaboración de estos conceptos lleva a la búsqueda de líneas "naturales" de evolución de los síntomas básicos hacia los síntomas productivos. En parte están ya señaladas por GROSS y cols. en la presentación de la escala de Bonn para la determinación de los síntomas básicos, que se manifiestan en los nivel 1, 2 o 3 de elaboración, o de gravedad. KLOSTERKÖTTER, en un trabajo que mereció el premio Kurt Schneider (134) -quizás el mayor galardón psiquiátrico en el ámbito alemán- estudia en detalle este problema a partir de diversos casos clínicos, estableciendo varias líneas predominantes, por ejemplo desde el humor delirante vago a la percepción delirante, y desde las vivencias de despersonalización y desrealización a la eclosión del delirio primario.

     Esta fina investigación psicopatológica, muy poco conocida fuera de Alemania e ignorada por los investigadores anglosajones, es absolutamente imprescindible para desentrañar la patogenia de la esquizofrenia. Al parecer, a un lado del Atlántico se dispone de la finura psicopatológica y al otro de la precisión instrumental neurofisiológica. Solamente una conjunción de ambos métodos sobre los mismos casos y simultáneamente en el tiempo producirán una investigación eficaz.

     En los últimos tiempos un nuevo método matemático y unos nuevos conceptos importantes para la comprensión de las funciones biológicas están también aplicándose en psiquiatría. Nos referimos a las cuestiones del orden y del caos, de la dinámica de los sistemas disipativos no lineales, los procesos de autoorganización de los sistemas complejos y la estructura fractal subyacente en estos casos. A ello hemos dedicado ya unas palabras en el capítulo segundo.

 

 

     14.4. Repercusiones y aplicaciones clínicas

     Los síntomas psicóticos básicos, en resumen, aluden al hecho de que los síndromes psiquiátricos yacen sobre trastornos funcionales neurobiológicos, que pueden interpretarse como trastornos en el procesamiento de la información cerebral, según afirma HUBER decididamente. Estos trastornos de tipo funcional, en su interacción con la personalidad del paciente y las influencias del perimundo de los pacientes, conducen a la psicosis. Los síntomas psicóticos básicos pueden detectarse antes de la aparición de la psicosis como pródromos, y en la situación pospsicótica como defecto, que en parte puede ser reversible. De este modo GROSS y cols. (83), en un estudio de cohortes, identifica factores de riesgo y predictivos en fases muy tempranas de la vida; y por ello mismo, puede elaborarse un programa de tipo de vida e higiene mental, auténticamente preventivo de la aparición de la psicosis.

     Por otra parte, autores como RODER, BRENNER y cols. (181) están actualmente elaborando y ensayando programas de tratamiento cognitivo para los pacientes psicóticos, diseñados específicamente en función de las deficiencias encontradas. Precisamente uno de nosotros tuvo ocasión en el invierno de 1992, durante una estancia en el Zentrum der Psychiatrie de Frankfurt am Main, de conocer y entrenarse en estos programas, sobre cuya eficacia existen ya algunos trabajos, en concreto la publicación de la tesis doctoral de THEILEMANN (205).[9]

     El contenido más importante de estos programas se denomina "entrenamiento socioemocional", y consiste por ejemplo en la enseñanza paso a paso para organizar la interpretación del percepto y la escena, desde sus contenidos triviales y objetivables (objetos presentes, su disposición, etc.) a la acción o suceso descrito en la diapositiva que se utiliza para este menester. En el paso final cabe la interpretación a diversos niveles de implicación afectiva de la escena proyectada, lo cual conduce a un recuerdo de la elaboración del Test de Apercepción Temática (T.A.T.). Ello es sumamente importante dado el conocimiento de los peligros, en el psicótico defectual, tanto de una sobreestimulación afectivo-social como de una infraestimulación.

     Todo ello es difícil de cuantificar, y así se constata en las experiencias en los centros y clubs de día, etc., donde la mayor parte de las veces no existe un programa definido -ni mucho menos individual- de rehabilitación; de manera que estimamos que la doctrina sobre los síntomas psicóticos básicos ha de tener un gran desarrollo en el futuro y una gran aplicabilidad en la clínica cotidiana. Estas investigaciones redundarán también en la posibilidad de adecuar máximamente la medicación de mantenimiento, reduciéndola en lo posible, mediante las diversas estrategias de adaptación y rehabilitación aplicadas sobre los síntomas básicos, que al fin y al cabo son síntomas finos y variados, de carácter persistente, que califican los impedimentos de los psicóticos a largo plazo.

     De todas formas, estudiosos externos a esta escuela señalan la necesidad de ahondar y experimentar aún largamente bajo estos modelos, a fin de precisar su alcance y pertinencia tanto psicopatológica como neurofisiológica.

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     [1] Tomado de un protocolo del Inventario Psicopatológico de Frankfurt.

     [2] Es imposible explicar aquí con más detalle las doctrinas pertinentes: tenemos que darlas por conocidas, al menos en su sentido y comprensión básica. En caso contrario remitimos a algunos trabajos de alta divulgación sobre el tema, pero suficientes para nuestro propósito.

     [3] Alude a las de la Termodinámica clásica.

     [4] Citado por KANITSCHEIDER (122).

     [5] Reflexiónese sobre los diversos conjuntos de números transfinitos de CANTOR.

     [6] Creemos que es en esta publicación de HUBER donde mejor se expone y resume la teoría de los síntomas básicos.

     [7] Síntomas psicóticos recogidos en esquizofrénicos como vivencias subjetivas primarias, que constituyen la base de los complejos síntomas psicóticos finales, y que puede suponerse se encuentran más próximos al sustrato neurobiológico que aquellos. Son, pues, síntomas deficitarios, con carácter de  queja por parte de los pacientes, que desde el punto de vista fenomenológico coinciden ampliamente con síntomas prodromales prepsicóticos, y que en los estadios básicos reversibles y en el síndrome defectual puro irreversible son percibidos y expresados como deficiencias, carencias o trastornos. (Trad. de los autores).

     [8] Síndromes reversibles, de tinte depresivo o asténico, que aparecen tras una psicosis esquizofrénica aguda, de carácter productivo, y que remiten en el curso de semanas a meses. (Trad. de los autores).

     [9] La citada obra sobre el Tratamiento Integrado de las esquizofrenias ha sido  editado en español mientras escribiamos el presente libro.