Acerca de la Psicopatología del Síndrome Psicótico Defectual

PALENCIA. Junio de 2007. Reunión de la Sociedad Castellano Leonesa de Psiquiatría. Acerca  de la Psicopatología del Síndrome Psicótico Defectual Agustín Jimeno Valdés 1. Breve Introducción Histórica. El Síndrome Psicótico por excelencia que hoy entendemos  como  el grupo de las Esquizofrenias, nació, como todos muy bien sabemos, entre siglos XIX y XX como un cuadro demencial; es decir caracterizado por  deficits esencialmente cognitivos y que conducían a una demencia precoz  y como tal irreversible.       Hasta mediados del pasado siglo las escuelas de Heidelberg ( Jaspers y los dos Schneider) se ocuparon sobre todo del descubrimiento y delimitación de los síntomas, especialmente  de los síntomas llamados productivos, porque parecían más incomprensibles, llamaban más la atención y provocaban la mayoría de los problemas y conflictos agudos de estos enfermos.       Una vez superados los síntomas agudos en los centros de agudos generalmente universitarios, los pacientes irreversibles y con defecto eran internados en los asilos psiquiátricos o manicomios. Allí pudo estudiarlos la escuela de Zurich ( Bleuler) que por una parte era también universitario, y que también tuvo un contacto importante con las escuelas psicoanáliticas, factores, que podemos suponer, le llevaron a delimitar mejor los síntomas defectuales en los pacientes cronificados y que centró, como sabéis,  alrededor de   dos síntomas princeps: la ambivalencia y el autismo. A partir de mediados del XX soplan otros aires:       Los centros mundiales de investigación psiquiátrica se desplazan al mundo anglosajón lo que determina una perdida de precisión y profundidad en la conceptualización.       Los antipsicóticos  disminuyen la intensidad y duración de los síntomas productivos agudos produciendo una mitigación general de los síntomas cuyo estudio pierde interés estudiándose más  los tratamientos farmacológicos.      Este mismo interés respecto los tratamientos, léase también de disponibilidad de medios desde la farmaindustria, disminuye la investigación en  psicopatología.       Se produce además un cambio de paradigma respecto la etiopatogenia de estas psicosis trasladándose la “culpa” a lo psicosocial negándose  lo neurobiológico.       Este cambio se produce como caso particular de los movimientos anticulturales, anticientíficos y curiosamente también anticapitalistas, emanados desde las Escuelas Sociológicas de Frankfurt,  divulgadas luego a las masas de psiquiatras y de todos los demás ciudadanos  a través de Francia y los movimientos Hippis de Estados Unidos.       Este poderoso movimiento desacredita definitivamente las hipótesis y evidencias neurobiológicas  radicalizándose más o menos, según lugares y mentes en la antipsiquiatría. Por ultimo notemos la contradicción intrínseca del auge de tratamientos medicamentosos simultáneo al auge de hipótesis etiológicas psicosociales. 2. Una Escuela en Heroica Resistencia. Los Síntomas Básicos y el Defecto Puro. Sin embargo esta evolución no arrastró a todos. Seguramente existen diversas excepciones en lugares e investigadores pero os hablaré de la que me parece más importante y que en todo caso yo conozco mejor.       La Escuela de Bonn dirigida por  Gerd Huber  y `precisamente desde esa época,  mediante un estudio de cohortes de más de 300 pacientes seguidos durante más de treinta años muestra por una parte  indudables atrofias cerebrales alrededor sobre todo del tercer ventrículo y por otra parte la infinidad de síntomas defectuales  entre ellos los que él denomina síntomas básicos y que descubre y documenta entre otras,  con la muy compleja  y asombrosa, diría yo escala de Síntomas Básicos de Bonn ( Huber) y el Inventario Psicopatológico de Frankfurt      ( Prof. Lilo Süllwold) Dejadme referir dos  anécdotas:       En esos mismos años – desde los 50 -  aquí cerca, en Salamanca también la colaboración entre un profesor universitario Prof. Ledesma y un director de Hospital Psiquiátrico, Dr. Borreguero, coinciden en estudios parecidos ( encefalografias gaseosas en los esquizofrénicos crónicos) y resultados similares.       Por otra parte en los iniciales años 60 realizo yo mi tesis sobre Esquizofrenias Sintomáticas en el Instituto Max Panck de Munich evidenciando la relación entre síntomas psicóticos  - indistinguibles de las esquizofrénicas genuinas  y lesiones especificas cerebrales y poco después; en 1966, trabajando en neurorradióloga publico con el Dr. Wiedenmann, un articulo en el que precisamos algunas  particularidades de la medición encefalográfica del tercer ventrículo respecto las medidas presentadas en los trabajos de la escuela de Huber. Todo ello consolidó  por mi parte las hipótesis fundamentalmente neurobiológicas respecto el grupo de las esquizofrenias.       Como ejemplo presento un grupo de “síntomas básicos” tomado de Huber a fin de documentar la finura psicopatológica e interés clínico de estas doctrinas. Unos  conocimientos, ya lo adelanto insoslayables hoy día para el diseño de los programas de prevención y rehabilitación del síndrome defectual del paciente “de larga evolución y mal pronóstico” como hoy día se dice en ridículo eufemismo.       Se trata de síntomas de primer nivel; es decir, primer nivel en la organización jerarquicoconceptual de los síntomas. Este término es importantísimo en una psicopatología científica pero ha sido olvidado hoy día y seguramente  los más jóvenes desconocen a que me refiero. Basta sin embargo reflexionar brevemente para entenderlo. En caso contrario ruego que se me pregunte en el diálogo.      Así pues, presento primero una lista de  correspondiente a síntomas cognitivos del pensamiento.      En segundo lugar la tabla correspondiente a la comprensión fina del lenguaje.      Y por ultimo la lista de síntomas cenestopáticos que como es sabido constituyen lo más original de la Escuela de Bonn por su descubrimiento y descripción de la Esquizofrenia cenestopática.      Se trata repito solamente de ejemplos de algunos de los síntomas defectuales básicos. A continuación presento y también como mero ejemplo los síntomas de segundo nivel (subescalas clínicas ) del Inventario Psicopatológico de Frankfurt ( L. Süllwold) traducido y adaptado por nosotros, que muestran otro grupo importante de síntomas básicos defectuales) 1. Pérdida de control ( De pensamientos y conducta) 2. Trastornos simples de la percepción. ( Variaciones de intensidad, nitidez, color etc.) 3. Percepción compleja. ( Alucinaciones y seudoalucinaciones) 4. Lenguaje. ( Dificultades en la expresión y comprensión ) 5. Cognición y pensamiento. ( Síntomas análogos a los citados de la escala de Huber) 6. Memoria. 7. Motricidad. ( Dificultades en la planificación y ejecución motora. ( Gestos desgarbados,             perdida de matices y elegancia motora. 8. Pérdida de automatismos. ( Habilidades aprendidas, ( ej. Conducir9 y institntivas, P. ej. Dificultades en la ejecución de los movimientos de balanceo de brazos en la marcha) 9. Anhedonia y angustia. ( Trastornos emocionales endógneos) 10. Irritabilidad por sobreestimulación.       Los estudios y publicaciones de la Escuela de Bonn, en este caso sobre todo de Gisela Gross muestran que  los psicóticos pasan la inmensa mayoría de su vida, más de las cuatro quintas  partes de su tiempo, sufriendo los síntomas defectuales, y que solo durante intervalos breves sufren los síntomas productivos.       Dentro de estas doctrinas  efectivamente se debe hablar de síntomas defectivos – pormenorizados como síntomas básicos – o bien de síntomas productivos, pero no de síntomas negativos o positivos, pues éstos derivan de conceptualizaciones anglosajonas y no son exactamente superponibles. 3. Características de los síntomas básicos.         Se trata, pues en primer lugar de síntomas deficitarios de origen primario – o en primer nivel - cognitivos; es decir, determinados por trastornos del procesamiento cerebral de la información, pero que acaban produciendo síntomas de segundo y tercer nivel en todas las funciones psíquicas muy especialmente en la emocionalidad y desde luego en las conductas.  Por eso otro autor de la Escuela de Bonn actualmente en Colonia  ( Klosterkötter los denomina sub o prefenoménicos)       En segundo lugar anteceden a veces durante años o  incluso  o desde la formación de la personalidad en la pubertad tardía, a los síntomas productivos, constituyendo las formas defectuales puras o bien las causas predisponentes de los síntomas agudos productivos.     Después de superados los síntomas productivos y aun en casos de evolución benigna, la escuela de Bonn comprueba que los síntomas básicos permanecen un mínimo de seis meses después de superado el brote agudo y son responsables por ello con frecuencia de las recaídas.     En tercer lugar son síntomas eminentemente subjetivos; es decir, que el paciente, una vez recuperada su identidad es consciente de sus deficiencias, sufre por ello y desarrolla a su vez estrategias de superación que a veces se evidencian como síntomas. El autismo,  por ejemplo y según Huber  es a veces una estrategia de defensa frente al exceso de estímulos, sobre todo sociales que el paciente tiene dificultades en comprender y responder. Ello presupone que el paciente es consciente de sus dificultades lo que excluye en general  un episodio psicótico agudo.       Las estereotipias y rituales obsesivos pueden provenir de la dificultad que tiene el paciente para comprobar que ha realizado bien y terminado la tarea en cuestión. Precisamente por eso algunas escalas, como la de Frankfurt son autoaplicadas, pues el paciente puede así en toda calma identificar sus síntomas que a veces sufre pero no sabe describir. Quienes hemos trabajado con esta escala siempre nos sorprendíamos agradablemente cuando el paciente exclamaba ante un item determinado: Eso, eso es precisamente lo que me sucede.      En cuarto lugar destaco que la doctrina de los síntomas básicos ofrece una magnifica explicación de los síntomas obsesivos y obsesivoides en los esquizofrénícos así como el síndrome fóbico grave y el pánico endógeno (el Síndrome de Angustia Pánico de los DSM) Surgirían   por deficiencias cognitivas en la planificación y la ejecución de conductas aparentemente simples pero importantes, como las de atención personal o del trabajo profesional. Así el síndrome o trastorno obsesivo grave es asimilado por la escuela de Bonn a lo que llaman síndromes psicóticos idiopáticos con el que sustituyen el término más arcaico y difícil de comprender de endógenos.       Por ultimo los síntomas básicos así identificados detalladamente son susceptibles de ser tratados y su estudio debe constituir por ello el primer paso en la construcción y aplicación de los programas “cognitivo- conductales” de rehabilitación. Precisamente en muchos casos cuando todo esto  no se tenia en cuenta, fracasaban muchas “actividades”  bien intencionadas de rehabilitación en las que con frecuencia se exigía a los pacientes tareas que superaban sus capacidades por lo que estos o rechazaban los tratamientos o sufrían reactivaciones agudas. Tengo una buena experiencia directa de ello en los años en que trabaje en la Reforma Asistencial de Galicia desde el hospital Psiquiátrico de Conjo.     Así, pues el tiempo ha dado la razón a las hipótesis neurobiológicas y a los tratamientos basados en las mismas. Respecto al tratamiento de las psicosis quiero recordar aquí los programas de Brenner y Roder mostrados en numerosos seminarios por N. Jimeno y V. Roder  y que ya han recibido el espaldarazo de resultados positivos significativos tras estudios multicéntricos de ámbito mundial.  Así mismo  creo que es conocido que estos últimos años he trabajado y publicado  con mis colaboradores  sobre todo Dr. Martín Vargas y N. Jimeno  dentro de estas doctrinas.                            Todas estas evidencias estudiadas y mantenidas tantos años  resurgen a partir de los años 70 al compás del descrédito de las teorías psicosociales que nunca mostraron estudios contrastados.  ( por ejemplo las escuelas del Palo Alto centradas en el Doble Vinculo” jamás utilizaron grupos control).          Como ejemplo de esta actualidad presento una publicación reciente  que muestra como surgen síntomas de ansiedad y pánico obsesivo por deficiencias informático cognitivas  en la integración de diversos canales sensoriales.    Y lo evidencian ( Utilizo  este termino  por aquello de la  medicina basada en la evidencia)  mediante la sumersión  del paciente  en una realidad virtual con carácter de Presencia y los cambios concomitantes de la información sensorial – virtual – que se le facilita.  No es nada nuevo: los artilugios de la ferias  y del cine dirigidos a producir miedo, ansiedad o vértigos lo utilizan desde siempre. Hoy día lo hemos encontrado antes en los videojuegos que en la investigación psicológica.   4. Detalle de algunos síntomas importantes del “Defecto puro” A continuación voy a describir con algún mayor detalle algunos síntomas defectivos importantes y que contribuyen a comprender algunas de las conductas y problemas de los psicóticos defectivos. Son síntomas poco conocidos en nuestro medio, o al menos pocas veces citados, pero que considero cruciales a efectos de proporcionar ambientes y técnicas de rehabilitación adecuadas a estos pacientes y que no siempre se tienen explícitamente en cuenta. Es preciso  tener en cuanta que estos síntomas defectuales  pueden encontrarse en mayor o menor medida,  varían mucho  su intensidad según lugares y personas en el entorno del paciente y  rara vez consisten en la pérdida total de la función. 1. Perdida de la direccionalidad  del pensamiento. Es uno de los síntomas más característicos descritos por Huber y su escuela. Se trata de particularidades  de los clásicos síntomas de bloqueo, interferencia o robo del pensamiento, pero descritos para situaciones pre o pospsicóticas; es decir, fuera de los episodios agudos productivos.   Los pacientes  en este caso nos dicen que no pueden cambiar de tema del pensamiento con la misma rapidez y seguridad que antes de estar enfermos,  que no pueden pensar con precisión sobre un asunto y que han perdido la capacidad de  mantener uana visión general de la cuestión y de recombinar variaciones o alternativas sobre la misma. Por ello les resulta imposible trabajar bajo presión de tiempo y  tomar decisiones. Una estrategia  de afrontamiento  de estos síntomas consiste frecuentemente en un “autismo secundario” por el que los pacientes mediante el aislamiento intenta superar sus dificultades. 2. El defecto prospectivo y  proposicional. Se trata,  de la planificación inadecuada o insuficiente de la conducta  derivada del defecto anterior  y que conduce, claro está a graves síntomas incapacitantes del paciente defectual.    Los psiquiatras clásicos nos hablaban del “vaciamiento” de la personalidad. Los pacientes afectos podrían más o menos bien responder a los estímulos y necesidades del presente pero presentaban un gran desinterés por las cuestiones a mayor largo plazo englobadas también bajo el concepto de propositividad. Un psicótico defectual preguntará por la hora de la comida o por la fecha de su alta hospitalaria, pero no se preocupará lo más mínimo por su formación profesional o por su seguro social o qué será de él cuando fallezcan sus padres que le cuidan y protejen actualmente. Se produce pues un acortamiento de la extensión temporal abarcable por la propositividad. O dicho de otra manera desaparece de la esfera de acción e intereses del yo el futuro biográfico. Como siempre este acortamiento puede ser más o menos grave lo que caracterizará un defecto de mayor o menor gravedad. Por otrta parte este defecto no tiene que ver con un trastorno de la memoria como sucede en algunos casos de lesiones del lobulo temporal en el que el paciente conserva solo la memoria ultracorta viviendo continuamente en un presente reducido.        En los casos graves el paciente estará “tirado en la cama” sin el menor interés ni ninguna actividad o propósito. Incidentalmente anotaré que la rehabilitación del psicótico defectual consiste precisamente en llenar este vacío de propósitos por medio de actividades sencillas y rutinarias que no exijan una planificación de propósitos compleja. La laborterapia es aquí ineludible y en nuestro medio aun queda mucho por hacer y que legislar para que se doten de puestos de trabajo protegidos para estos pacientes así como el desarrollo de programas específicos de rehabilitación, ya que existen varios y de gran interés y calidad, como el anteriormente citado de I.PT. 3. Fallos por  acortamiento del arco intencional. Debido a la insuficiencia de los procesos informáticos cerebrales, expresados en la Perdida de la capacidad de dirigir el curso del pensamento, el paciente es incapaz de tener en cuenta en un momento dado todas las características y variables de la situación y así mismo todas las características y variables que se seguirían de su propia conducta y de su interacción con el entorno.     Así el psicótico tiende a actos e cortocircuito que no son necesariamente impulsivos como en el psicópata ni por ello mismo necesariamente acelerados o agresivos. Se trata sencillamente de conductas desadaptativas e inadecuadas a la situación. Así por ejemplo una persona antes educada y normal en situación de defecto psicótico o en su caso de defecto orgánico cerebral, puede gritar durante la celebración de una ceremonia religiosa que exigiera silencio y compostura. O puede coger un objeto que no le pertenece en una tienda y sin conciencia de culpabilidad. O puede querer salir de paseo a las tres de la mañana. 4. Fallos por la pérdida de la estructura jerárquica de las pautas de conducta. Este síntoma ha sido descrito por  Klosterkötter discípulo de Huber y actualmente catedrático de Psiquiatría en Colonia.       Sabemos por la investigación etobiológica que en cada situación del ser vivo se encuentran “preparados” una serie de pautas de conducta p. ej. huir, comer, dormir, actividad sexual etc. Estos programas de conducta están ordenados jerárquicamente; es decir, en cada momento de la vida del animal o persona un programa determinado ocupa el primer puesto y por ello se pondrá en marcha en primer lugar. El resto  de programas de conducta se ordena también jerárquicamente de mayor o menor predisposición a ponerse “en marcha”. Por eje. en una situación de alarma, será la huida o la lucha  lo que esté en la cuspide de la pirámide de respuestas conductales y en una situación de tranquilidad y reposo puede ser la conducta “dormir” lo que aflore en el primer plano.       Esta jerarquía de conducta opera  no solo sobre los programas  innatos sino si no también sobre los hábitos aprendidos y aun sobre los programas de conducta nuevos que se organicen sobre los anteriores.      En el defecto psicótico se produce un desplome de estos niveles jerárquicos surgiendo en un momento dado cualesquiera conductas aparentemente al azar y que por ello fácilmente resultan inadecuadas y patológicas. Todos hemos visto cómo los psicóticos graves en situaciones de peligro, p. ej. incendios o otras catástrofes permanecen tranquilos, imperturbables  continuando viendo la televisión o negándose a ser traslados. Desgraciadamente he tenido ocasión de contemplar en vivo esta conducta tan tipicamente psicótica con ocasión del incendio en el Sanatorio Psiquiátrico de Conjo en Santiago de Compostela en el año 1976 en cuyo momento era y director médico del mismo. Se trata por lo tanto de un defecto muy grave e importante que afecta, en este caso, fundamentalmente a la propositividad o propósitos de conducta tal como lo voy describiendo. 5. Fallos por la perdida  y borrosidad de la función categorial.  (Trastorno superinclusivo de Cameron ) Se trata de una defecto cognitivo puro descrito hace mucho tiempo por  Cameron, y consistente en la dificultad que tienen los pacientes para delimitar la extensión semántica, o sea lo connotación y significado de los conceptos. En la práctica se evidencia por  metáforas ininteligibles en el lenguaje o por la inferencia de conclusiones no validas a partir de los  datos existentes o a tomar la parte por el todo  en el discurso  . En general los conceptos tienen a  aumentar sus limites de forma indefinida con lo que cada vez se hacen más vagos e inútiles. Ello afecta naturalmente a la formulación de propósitos e intenciones. Puede definirse este defecto también  a partir de la perdida de la función categorial, descrita en orgánico cerebrales por Goldstein, el gran investigador clásico del lenguaje. Este mismo defecto condiciona también la clasificación de objetos y personas  distorsionando los procesos de atribución de nombres, significados etc. Precisamente el Programa integrado I.P.T en sus primeros niveles se ocupa de la rehabilitación de esta función categorial por medio de diversos ejercicios con tarjetas y o fichas. Un programa de la escuela de Berna (Prof. H. Brenner)  y que conocerán muchos de los presentes a través de los seminarios impartidos por los Prof. Volker Roder y N. Jimeno Bulnes en diversos centros de España. 6.  Fallos en la selección y filtraje de los estímulos y su irrupción excesiva en la consciencia. Este defecto es el más comúnmente compartido   entre el orgánico cerebral y el psicótico. La capacidad disminuida de elaboración de información de los dispositivos orgánico cerebrales conduce a que ante una avalancha de estímulos  - aun anodinos  para una persona normal - se produzca en primer lugar un defecto del filtraje de los mismos confundiendo lo relevante con lo  accesorio y evaluando mal en segundo lugar el significado del resto. Así se produce un caos y una desestructuración más o menos completa de las funciones psíquicas del sujeto perdiendo lo que nuestros filósofos Ortega y Zubiri denominan " el saber a qué atenerse" en cada situación concreta en el mundo. Podemos citar algunos ejemplos: la entrada a un restaurante con muchas personas hablando, ruido de platos y la televisión encendida; o de una calle o tienda con mucho publico automóviles y luces de escaparates que se apagan y encienden, o bien un gran almacén con sus escaleras automáticas, personas variopintas, anuncios vocales  incitaciones múltiples de los cientos de objetos expuestos llamativamente. En fin situaciones ordinarias en el mundo actual pero que con frecuencia sobrepasa completamente al psicótico o orgánico cerebral  provocándole pánico o conductas explosivas o inadecuadas.        El paciente en estos casos tiende y necesita aislarse para disminuir el número de estímulos y así podemos observar  - y es la más adecuada de las reacciones - que el paciente sale corriendo de la tienda o calle o se refugia en  al servicio o baño  u otra habitación atrincherándose quizás en ella o incluso se pone de cara a la pared o cierra los ojos.Se traata del autismo secundario de Huber que ya he citado.     Este defecto o mejor dicho síndrome defectual, que en estos ejemplos se manifiesta de forma  global tiene su expresión y medida en una de las escalas  de la prueba psicopatológica de Frankfurt de L. Süllwold y denominada " Irritabilidad por sobreestimulación".       Todos nosotros por otra parte tenemos experiencia del estrés y cansancio que se produce cuando debemos afrontar situaciones como las antedichas. Una de las más típicas es la de conducción del automóvil en la ciudad. Hasta la persona más tranquila puede entrar en la situación de "Irritabilidad por sobreestimulación" El defecto psicótico por lo tanto consiste en la disminución grave del umbral de tolerancia para estas situaciones. 8.  Fallos por la emocionalidad expresada.       Las emociones se expresan por el ademán y el gesto; por el tono, por la intensidad y la velocidad de la palabra y por supuesto de la presencia de cualesquiera manifestación concreta en el llanto, sonrisa, cólera o temblor y  todo ello es más importante que el mismo significado y contenido de la misma.      Aun siendo la comprensión y expresión emocional un proceso arcaico filogenicamente y automático en su mayor parte ( es decir instintivo ) exige su elaboración un proceso cognitivo difícil que debe extenderse a múltiples y pequeños datos en la relación  entre las personas implicadas en la situación. Datos sobre todo de la expresión corporal, el ademán, pero incluso el tamaño de las pupilas, la dirección de la mirada, el color y turgencia o no de la piel, el juego de las manos,  y seguramente hasta el olor corporal, que es seguro distinto según la situación emocional y debido quizás a la excreción por el sudor de distintos metabolitos de neurotransmisores que desde luego saben captar los perros cuando “huelen” el estado de humor de su amo.... La mayor parte de estos datos tiene que ser captado y elaborado en su significación de forma subliminal; es decir inconscientemente,       El paciente defectual es incapaz de elaborar esos diversos matices y por ello  cae en interpretaciones simples y primitivas, arcaicas también y que siempre en estos casos y también por razones etobiológicas de supervivencia rondan alrededor de vivencias de temor ante lo desconocido; es decir vivencias de tipo paranoide. Quiero decir que en la duda respecto al significado de un gesto o conducta es preferible, desde un punto de vista filogñenico evolutivo  "pensar mal" que bien, y esto es lo que sucede. Aquí la prospección o expectativa de conducta que tiene el paciente  psicótico  respecto al interlocutor es por lo tanto de amenaza y  por ello su respuesta  cognitiva es el miedo y la respuesta conductal la huida o el ataque preventivo.      Otros muchos defectos han sido propuestos en un intento de identificación de las deficiencias básicas o fundamentales del psicótico que se establecerían a niveles más abstractos en cuanto a su definición, como a niveles superiores o más complejos neurofisiológicos.  A partir de estas disfunciones profundas “emergerian” los síntomas elementales ordinarios. Se trata de hipótesis o conjeturas. Para el propósito de esta lección, sin embargo, nos parece suficiente lo expuesto. 5. Consecuencias respecto la terapia del defecto psicótico Todos los conocimientos e hipótesis expuestas, tienen como es natural una enorme importancia para la planificación y ejecución de las intervenciones terapéuticas sobre el defecto psicótico con los diversos programas  existentes  habiéndome referido ya al IPT En este momento  voy a enumerar meramente unos consejos generales respecto  el contacto y actividades con psicóticos y que es preciso tener muy  en cuenta tanto en la situación de una entrevista ambulatoria, o el día a día de una unidad de hospitalización , o los   consejos  generales a los familiares  lo cual es una cuestión fundamental que hoy dia se desarrolla también  mediante los programas de psicoeducación y escuelas de familias. 1.      En primer lugar es preciso suprimir el exceso de estímulos perceptuales y emocionales. Ello condiciona la decoración de la habitaciones, ( sencilla y  evitando imágenes o cuadros de personas siendo preferibles los paisajes o las plantas.); el número de personas presentes en cada intervención; así como los gestos, movimientos, entradas y salidas ruidos de teléfonos....etc. 2.       Es preciso garantizar que el psicótico pueda de vez en cuando aislarse. Esto explica conductas de huida y de refugio de los pacientes en el cuarto de baño o de salir a un pasillo etc. o a la habitación de aislamiento como observamos con frecuencia en la unidad 11 norte del Hospital. 3.      Las tareas han de ser repetitivas, rutinarias y con gran redundancia. Un defecto identificable con la prueba de Frankfurt es la pérdida de los automatismos,  lo que quiere decir que la rutina y la repetición o por que no decirlo la estereotipia, debe utilizarse terapéuticamente edificando precisamente estereotipias y automatismos simples pero saludables sustituyendo al abandono, pasividad y desorganización típicos del psicótico defectual sin tratamientos de este tipo. El tiempo  de trabajo o actividad se adaptará a las posibilidades y capacidad de cada paciente.  Es preciso tener claro que muchos pacientes necesitan estar varias horas al dia completamente ociosos y debe permitírseles que estén solos en su habitación, o más tiempo incluso en la cama. Importante es la realización de una tarea organizada cotidiana pero no se les puede someter a programas parecidos a los que a veces por ejemplo vemos en las actividades destinadas a tercera edad en vacaciones o excursiones.... El psicótico repito, necesita aislarse con frecuencia y ello debe ser respetado a toda costa. 4.      Dada la mejor conservación de la motricidad respecto la ideación, (por ser función filogenéticamente más arcaica)  se fomentarán por lo tanto aprendizajes motores, que comienzan por los elementales de los ritmos y del movimiento sin olvidar la gimnasia, la danza y posteriormente el deporte. Es adecuado acoplar precisamente ideacion con motricidad tal como desde tiempo inmemorial han practicado todos los pueblos para el aprendizaje de saberes y rutinas mediante el canto y el verso. Permitidme recordar aquí una frase de Julio Cesar en “De Bello Gallico” que refiriendose a las escuelas druidicas de los galos  escribió: “Ibi magnum numerum versuum ediscere dicuntur”. “Se dice que allí aprenden gran numero de versos.” Si hay alguien presente de mi edad recordará también como en la escuela tradicional, aprendíamos la tabla de multiplicar cantándola. Una tortura  desaparecida afortunadamente desde que existen las calculadoras. Recordaré una experiencia personal en el Sanatorio  de Conjo en Santiago de Compostela en un momento en el que emprendíamos la transformación de un terrible manicomio en en un Hospital terapéutico. Allá por los años 70 del siglo pasado organizamos una romería y asistimos asombrados a ver cómo las enfermas más graves y defectuales que llevaban decenios casi sin levantarse del suelo del patio, comenzaron a bailar al ritmo de la muñeira que habían aprendido en su niñez. De aquí la enorme importancia de una laborterapia  basada en los oficios tradicionales que incluían todos rutinas motoras y canciones del trabajo.   No os cansaré más con  otras consideraciones y datos. Terminaré resaltando los  grandes avances que se han hecho en los últimos años respecto la identificación y tratamiento del defecto psicótico.   Ahora nos falta aplicar lo conocido de forma que ningún paciente deje de beneficiarse de estas técnicas. Un colectivo de pacientes el de nuestros psicoticos, no lo olvidemos que no exige nada que llama la atención solo cuando perturba el orden publico o familiar  y que condiciona que numerosísimos enfermos  desconocidos arrastren sus deficiencias en la cama si la tienen o en la calle o en las prisiones. Otros muchos abrumando a las  familias y a su entorno social. Bibliografía citada. 1. G. Huber. Endogene Psychosen: Diagnostik; Basissymptome und biologische Parameter.  Schattauer.  [1]Sttutgart, New York. 1982. 2.. Viaud-Delmond, y cols. La Realidad Virtual muestra una alta sensibilidad a los conflictos multisensoriales en la agarofobia.  European Psychatrie ( Ed. Esp. 2007( 14; 65-72) 3. Jimeno Valdés, A. Estudio clínico y anatómico cerebral de las formas esquizofrénicas sintomáticas. Cuadernos Madrileños de Psiquiatría III,15: 3-50, 1972. España. A. 4. Jimeno Valdés, A. III Ventrikel und Massa Intermedia. Der Radiologe 6,12: 504-508, 1966. A. R.F. Alemana. Tabla nr. 1. Escalas clínicas del Inventario Psicopatológico de Frankfurt. 1. Pérdida de control ( De pensamientos y conducta) 2. Trastornos simples de la percepción. ( Variaciones de intensidad, nitidez, color etc.) 3. Percepción compleja. ( Alucinaciones y seudoalucinaciones) 4. Lenguaje. ( Dificultades en la expresión y comprensión ) 5. Cognición y pensamiento. ( Síntomas análogos a los citados de la escala de Huber) 6. Memoria. 7. Motricidad. ( Dificultades en la planificación y ejecución motora. ( Gestos desgarbados,             perdida de matices y elegancia motora. 8. Pérdida de automatismos. ( Habilidades aprendidas, ( ej. Conducir9 y institntivas, P. ej. Dificultades en la ejecución de los movimientos de balanceo de brazos en la marcha) 9. Anhedonia y angustia. ( Trastornos emocionales endógneos) 10. Irritabilidad por sobreestimulación. Tabla nr. 2. Algunos síntomas básicos del Síndrome defectivo esquizofrénico, Según Huber [2] 1. Pérdida actual de la capacidad de dirigir el curso del pensamiento ( Verlust der Leitbarkeit der Denkvorgänge. ( Trastornos cognitivos del pensamiento) Pérdida de Habilidades cognitivas Automatizadas. ( Ejemplo: Dificultades para el calculo aritmético sencillo) Diferenciación deficiente entre cualidades positivas y negativas de personas objetos y acontecimientos. Inseguridad para diferenciar entre la percepción y la representación. 2. Temple delirante vago.  ( Percepciones delirantes de nivel 1. )  Percepciones delirantes de nivel 2. Cenestesias 3. Síntomas neurovegetativos centrales.             Taquicardias paroxísticas cenestésicas.             Taquipneas paroxísticas cenestésicas.             Hipertensión  juvenil.             Hiper e Hiposalivación.             Nauseas y vómitos.             Trastornos del sueño y de la termorregulación.             Trastornos de otras funciones instintivas. 4. Síntomas sensoriales.  Deformaciones  de cualidades de la percepción. ( cito como  ejemplo  algunas de tipo óptico) Dificultades para apreciar las distancias a que se encuentra el objeto. Vivencias subjetivas de movimiento del objeto. Visión borrosa Hipersensibilidad a la luz  ( Intensidad, color, aspecto etc.) Cambios en la tonalidad,  intensidad o repercusion afectiva de los colores.             Etc. etc. 5. Interferencias motoras.             Facilitación de series motrices. ( Estereotipias) Automatismos. ( Manierismos motores) Tabla nr. 3. Algunas subescalas clínicas de la prueba Psicopatológica de Bonn. ( Huber y Gross) C.1.   Trastornos cognitivos de la ideación. .................................................. C.1.1. Interferencias del pensamiento.................................................................... ___    ___    ___             I.C. ?. Tipo F:... .................................................. C.1.2. Perseveración obsesivoide de algunos contenidos             del pensamiento........................................................................................ ___    ___    ___             Subtipo ?             1. ( Sobre sucesos pasados )............  ___             2. ( Sobre sucesos que se refieren          al futuro ).......................... ___ ................................................. C.1.3. Pensamiento impuesto. Pensamiento               atropellado. ( Gedankenjagen )............................................................... ___    ___    ___ .................................................. C.1.4. Bloqueos de la ideación en actual............................................................... ___    ___    ___             Subtipo ?             1. ( Bloqueos simples ).................  ___             2. ( Desvanecimiento simple del         .......................................................                                pensamiento).........................  ___             3. ( Desaparición e interferencia         del pensamiento simultáneamente.)....  ___             4. ( Bloqueo del pensamiento e         interferencia sucesivamente )........  ___             5. ( Pérdida del "hilo" )...............  ___             I.C. ?   Tipo: F ... .................................................. C.1.5. Trastornos de la capacidad de concentración............................................. ___    ___    ___ .................................................. Tabla nr. 4. C.1.6. Trastornos de la comprensión del lenguaje........................................... ___    ___    ___             1. Lenguaje visto.......................  ___             2. Lenguaje escuchado. .................  ___             I.C. ?   Tipo: F ... .................................................. C.1.7. Trastornos de la expresión del lenguaje...................................................... ___    ___    ___             I.C. ?   Tipo: F ... .................................................. C.1.8. Trastornos de la memorización inmediata.................................................... ___    ___    ___ .................................................. C.1.9. Trastornos de la memoria de corto plazo.................................................... ___    ___    ___ .................................................. C.1.10. Trastornos de estructura especial de la             memoria de largo plazo............................................................................. ___    ___    ___ .................................................. C.1.11. Otros trastornos de la memoria sin             clasificar................................................................................................... ___    ___    ___ .................................................. C.1.12. Enlentecimiento y dificultad de la ideación. .................................................. C.1.13. Trastornos de la intencionalidad e             iniciativa del pensamiento.......................................................................... ___    ___    ___ .................................................. C.1.14. Trastornos de la evocación visual............................................................. ___    ___    ___ .................................................. C.1.15. Trastornos de la discriminación entre repre             sentación y percepción; es decir, entre la             fantasía y el recuerdo................................................................................ ___    ___    ___             Subtipo ?               1. ( Entre representaciones y          percepciones )......................  ___             2. ( Entre fantasías y recuerdos )......  ___ ................................................. C.1.16. Trastornos de la comprensión de los             símbolos  ( concretismo ).......................................................................... ___    ___    ___             I.C. ?  Tipo: F ... .................................................. C.1.17. Autocenterismo; o tendencia a la             autoreferencia........................................................................................... ___    ___    ___ __________________________________________________ Tabla nr. 5. D.     CENESTESIAS. __________________________________________________ D.1.   Sensaciones de adormecimiento y envaramiento.___................................... ___    ___ .................................................. D.1.1. Sensaciones de extrañeza respecto el propio             cuerpo. Despersonalización somatopsíquica.............................................. ___    ___    ___ .................................................. D.2.   Sensaciones de debilidad motora.             ( Sensación de parálisis ).......................................................................... ___    ___    ___ .................................................. D.3.   Sensaciones de dolor circunscritas.............................................................. ___    ___    ___             I.C. ?  Tipo: F... .................................................. D.4.   Sensaciones erráticas.................................................................................. ___    ___    ___ .................................................. D.5.   Sensaciones de corrientes eléctricas............................................................ ___    ___    ___ .................................................. D.6.   Sensaciones de calor y de frío..................................................................... ___    ___    ___ .................................................. D.7.   Sensaciones de movimiento, estiramiento o presión             en el interior del cuerpo o en su superficie................................................. ___ ___ ___ .................................................. D.8.   Sensaciones de peso o ligereza anormales,             o de caída, levitación o similares............................................................... ___    ___    ___             I.C. ?   Tipo: F... .................................................. D.9.   Sensaciones de empequeñecimiento,             encogimiento, ser atado o de aumento de tamaño ___ ___ ....................... ___             I.C. ?   Tipo: F... .................................................. D.10.  Sensaciones quinestésicas.......................................................................... ___    ___    ___