APROXIMACIÓN A UN MODELO PSICOPATOLÓGICO INTEGRAL

CAPÍTULO IV

APROXIMACIÓN A UN MODELO PSICOPATOLÓGICO INTEGRAL

 Agustín Jimeno Valdés. Profesor titular de la Universidad de Valladolid 

            
1. Introducción. 

            Seguramente podrá criticarse a las páginas que siguen por excesivamente especulativas; o dicho de otra manera, por afrontar problemas psiquiátricos, es decir, puramente científicos en la ideología al uso, de una forma arcaica. Mas ya hemos justificado en el prólogo este método; un método esencialmente necesario para fructificar la investigación biologicista y reduccionista, que es desde luego también necesaria. Nosotros entendemos que el olvido y menosprecio de la psicopatología que hemos padecido en los últimos lustros ha de ser superado precisamente mediante un análisis reflexivo de conceptos, esquemas y organización jerárquico conceptual. Al fin y al cabo las categorías y conceptos aún al uso e insustituibles de la psicología y psiquiatría fueron establecidas en la filosofía griega y aceptadas en la filosofía cristiana, de donde pasaron a la psicología hace más de dos mil años. Conceptos como voluntad y carácter, por citar a lo que parece olvidado, perduran multiplicados y precisados de diversas maneras según teorías, en los rasgos de personalidad por ejemplo. Aun estos modelos, y tal como señala la utilización de este término, fueron primero concebidos y luego comprobados.

            Ya hemos expuesto en otros lugares (118) algunos de los esquemas, modelos y reflexiones que presentamos ampliados y reformados a continuación. Todos ellos han suscitado gran interés en diversos medios, lo cual nos ha animado precisamente a reescribirlos. Nosotros agradecemos este interés y solicitamos también crítica constructiva.

            No olvidemos el gran desafío que aborda hoy la ciencia computacional e informática: la comprensión de las estructuras y funciones que sustentan la vida psíquica, y su posible remedo artificial. Todo estudio en tan compleja cuestión exige previamente el análisis pormenorizado de sus componentes más elementales. Así por ejemplo, los postulados que ubican a la memoria y a la afectividad como funciones básicas y originarias de lo psíquico, y a la consciencia como la función final y compleja, se prestan a la posible construcción de redes computacionales que impliquen ambas desde el principio, en vez de localizar el esfuerzo, como ahora sucede, en el remedo de las funciones puramente cognitivas.

            Las cualidades de la conciencia escapan por ahora a toda medida, por lo tanto y aparentemente a todo abordaje reduccionista, lo cual es siempre necesario si se desea establecer un continuum de conocimientos entre lo simple y lo complejo. Entendemos, sin embargo, que la aceptación de nuestro postulado de que no existe cognición "pura", sino siempre asociada a un parámetro afectivo, puede tener la misma importancia que la aceptación de la no existencia de una sensación pura, puesto que siempre se halla "interpretada", es decir, significativamente integrada en un percepto. Ello, claro está, se realiza merced a las funciones guestálticas y otras similares de la percepción. Estas hipótesis se concretarán por ejemplo en nuestra descripción sobre la estructura paramétrica del síntoma, y ello a su vez puede permitir la búsqueda de correlatos neurofisiológicos de forma más precisa.

            Entiéndase que los capítulos anteriores han tenido más bien la intención de preparar al lector para la comprensión y, )por qué no decirlo? aceptación de las páginas que siguen.

           

            2. Definiciones. La sucesión de las funciones en las series filo-ontogénicas. Postulados.

            Solamente nos detendremos un instante ante los conceptos de estructura y función. Derivan sin duda del pensamiento dualista, tan típico de nuestra cultura occidental, asentado sobre "necesidades" ideológicas características del platonismo y cristianismo, y que fueron asumidas inercialmente por el pensamiento laico de la modernidad. Nada lastra y sigue lastrando más nuestra comprensión de la realidad, y sobre todo de la realidad biológica, que dicho dualismo, que eleva a categoría entitativa dos meros aspectos, o dicho con más propiedad, funciones emergentes, de la realidad. Seguramente, desde el punto de vista teórico, todos tienen y tenemos claro que la realidad es proceso, y por lo tanto estructura en constante devenir. Aun cualesquiera estructura invariable en un intervalo de tiempo padece una variación intrínseca, por ejemplo al decaer sus tiempos de vida media, o de desintegración -en su caso radiactiva-, o de variación en la probabilidad de su entrada en acción, o en la acción de las circunstancias que la rodean. Pensemos para fijar ideas en un cristal mineral.

            La investigación fundamentalmente anatómica - y por lo tanto estructural - que presidió el comienzo de la biología agudizó esta dicotomía, expresada tantas veces en las ideas vitalistas aún vigentes en muchos investigadores actuales, aunque la cuestión ni esté de moda ni se pregunte. Sin embargo, tal dualismo pervive en el centro mismo del pensamiento neuropsiquiátrico, al proponer una clasificación de enfermedades según sea su etiopatogenia orgánica - es decir, de base estructural- o reactiva - es decir, de base funcional -. La pervivencia es sutil, seguramente no entitativa, esto es, que pervive estrictamente como recurso clasificatorio y didáctico; sin embargo creemos que su peso específico empaña y pervierte todo el corpus doctrinal, sobre todo de la psicopatología como ciencia base de la psiquiatría, que es una tecne ayudada por el arte, la empiria y el oficio. Por ello, nuestras primeras reflexiones apuntan a la descalificación definitiva de todo pensamiento, clasificación, etc. basados en dicha dicotomía.

            Así, pensamos que la función básica está expresada en el esquema: "estímulo-respuesta" elemental, en el cual el organismo responde a una variación de su entorno. La sensibilidad al estímulo y la forma de respuesta, en principio positiva o de acercamiento, o negativa y de repulsión, son sin duda constantes para la misma o análoga situación, podemos pues aceptar que opera una memoria que expresa esta constancia de la respuesta ante el mismo estímulo, y una afectividad elemental que determina la índole negativa o positiva de la respuesta. Memoria y afectividad son pues la función básica buscada, no dos funciones sino una sola, si bien bajo el pensamiento dualista puede identificarse la memoria con la estructura o lo orgánico, y la afectividad con lo "funcional"; o dicho en otro lenguaje que se refiere a idénticos supuestos: la memoria se identifica con el soporte físico, y la forma de respuesta con el soporte lógico o programa. Ambos sin embargo son inseparables. Siempre cada estructura determina una función, y siempre cada función está determinada por una estructura. La función es devenir en el tiempo de la estructura. La estructura es cristalización en un átomo de tiempo -en el que se efectúa la observación- de la función. Para fijar ideas piénsese en una molécula cualquiera y su reactividad química. También en los seres vivos opera este paradigma. En los más elementales hablamos de tropismos, en grados superiores de complejidad de conductas instintivas o innatas, reflejos incondicionados o condicionados, etc.

            Una magnífica precisión sobre estos conceptos que anuncian el problema más complejo de la psicopatología -las relaciones entre el pensamiento y la afectividad- se encuentran magistralmente expuestas en la obra de GARCÍA RODRÍGUEZ (67, pág. 45 a 52), con quien coincidimos plenamente.

            Podemos así establecer un árbol o eje que exprese la "sucesión de las funciones". En este momento "función" se refiere propiamente al complejo inseparable estructura-función que hemos descrito, con lo cual queda sobrepasado formalmente el dualismo "orgánico-funcional" en biología y por ende en psicología y psicopatología, que se refieren meramente a las funciones y estructuras de determinados y complejos seres que son las especies biológicas superiores y el hombre. Además, insistimos que en cada una de estas funciones se hallan inseparablemente integrados aspectos cognitivos y afectivos, como componentes básicos de toda actividad biológica.

            De una forma más precisa presentamos en la Figura 5 la sucesión de las funciones desde este punto de vista.

            Paralelamente, la organización de tales formas complejas de respuestas permite la identificación de otra serie de subfunciones que recibirán aquí sus nombres tradicionales, y que de suyo consisten en organizaciones parciales que sustentan las conductas complejas descritas. Sean las siguientes:

            1.         Atención, que expresa qué parte del entorno en cada momento vincula y determina al organismo.

            2.         Sensopercepción, que organiza la información aferente en unidades adecuadas al organismo para la elaboración de las respuestas pertinentes.

            3.         Inteligencia, que organiza el "estado de excitación central del organismo", aportando a los datos sensoperceptivos los correspondientes al recuerdo, combinándolos, estableciendo modelos del entorno y permitiendo cada vez mejores respuestas, que a partir de un momento dado se adelantan y previenen los acontecimientos, inagurando las conductas y actos propiamente psíquicos.

            4.         Memoria e ideación como subfunciones de lo dicho respecto a inteligencia.

            5.         Psicomotricidad, que efectúa -o anticipa- la respuesta motora correspondiente.

            6.         Conación y otras funciones menores, que caracterizan determinados aspectos de la actividad.

            Por último se han de considerar aparte: afectividad y consciencia.

            7.         La afectividad determina el signo de la respuesta, la vivencia interna -en cuanto se inaugura el mundo interno del sujeto- y opera a todos los niveles, sufriendo las correspondientes complejizaciones en intrínseca e inseparable unión con las demás subfunciones, según hemos aducido. Es así componente esencial de la llamada "motivación". Caracteriza cada subfunción con una valencia, factor o parámetro que identifica su "valor" para el organismo. Está pues siempre presente, y de esta manera en el pensamiento y actividad humana nunca existe un acto "objetivo" y ausente de valoración o neutral. La afectividad en sus diversos aspectos es componente esencial, inseparable y por sí mismo determinante de toda actividad psicológica y psicopatológica, y que define el valor "para la vida" -es decir, las necesidades del sujeto- de la cuestión en activo.

            8.         Consciencia. La consciencia se refiere, en los niveles más inferiores, al contenido de la actividad del sujeto, o si se quiere al estado de excitación central, o si se quiere también es la configuración o pattern de activación del sistema en un momento dado. GARCÍA RODRÍGUEZ, de forma muy plástica, la describe cómo lo que en cada momento está en la "pantalla" del ordenador cerebral (67). En los niveles más superiores se contiene a sí misma en un proceso de autoreferencia difícil de entender, si no es por inferencia analógica respecto nuestro propio psiquismo, pero fácil de describir. Sobre las ventajas evolutivas y su origen onto y filogénico nos hemos pronunciado en otro trabajo, al cual remitimos al lector interesado (115).

            La consciencia es pues función más integradora que representa el nivel más alto de complejidad, y por lo tanto el primero en desintegrarse o perturbarse en situaciones patológicas.

            Para más detalles remitimos al capítulo II, en el cual abordamos la consciencia desde una perspectiva general.

           

            Dicho todo lo anterior, estamos en condiciones de formular los tres primeros postulados o axiomas básicos de nuestro sistema de la psicopatología:

            POSTULADO 1: Memoria y afectividad son funciones primarias e irreductibles. Ambas están siempre presentes y unidas representando solamente dos aspectos de la realidad, que en formulaciones clásicas corresponden a la estructura orgánica y a su función en el tiempo.

            POSTULADO 2: Memoria por lo tanto se identifica con el soporte físico, y afectividad con el soporte lógico o programa. El soporte físico sin programa es inoperante y además imposible, pues en la misma estructura la realidad determina la naturaleza o fisis (en sentido prístino griego) de la función. El soporte lógico sin el físico es inexistente, pues no constituye una "sustancia" separada sino un aspecto o categoría de la realidad organizada por nuestras potencias cognoscitivas.

            POSTULADO 3: Siendo ambas funciones aspectos parciales de una única realidad, por ser la realidad un proceso en el tiempo, no pueden identificarse funciones, causas, factores morbosos o clasificaciones de enfermedades o síndromes, etc. cualesquiera que puedan identificarse como solamente orgánicos o solamente funcionales. La aceptación de tales dicotomías conduce a incongruencias y contradicciones.

            Hemos afirmado que la aparición en el pensamiento occidental de estos dos conceptos, o en su caso tres o más, como principios o sustancias constitutivas de la realidad se debe a cualidades de nuestro sistema cognoscitivo, desvelado por KANT desde el punto de vista filosófico y por la etología y otras especialidades biológicas modernas, desde el punto de vista observacional-experimental. Las formas a priori de la sensibilidad kantiana imponen la percepción en dos partes o fases del objeto: la primera consistente en la mera imagen pictórica proporcionada por la visión en un momento dado; la segunda, por su evolución en el tiempo, percibido por las fuerzas y actividades desarrolladas por el objeto de estudio -ser vivo o una persona-. Ello supone que la captación cabal del objeto, que siempre está constituido por una forma y su devenir o actividades en el tiempo, presenta una cierta dificultad a nuestra capacidad cognitiva que, como decíamos, se disocia en la imagen presente aparentemente estática y sus cambios en el tiempo.

            Ello puede comprenderse bien si acudimos a la evolución perceptiva en el niño, que en una cierta fase tiene grandes dificultades para identificar como objeto o persona idéntica a la misma en dos situaciones diferentes, por ejemplo el muñeco en la mano de su madre y el muñeco escondido tras el espejo o reflejado en el mismo. Es comprensible, por lo tanto, que esta misma disociación identificativa de los objetos sometidos a una dinámica pueda fácilmente aparecer en algunas situaciones patológicas, que se presentarían quizás en la base de ciertas interpretaciones delirantes. En resumen, el aparato cognoscitivo humano está mejor preparado para la apercepción estática e icónica que para la apercepción temporal de seres u objetos sujetos a un devenir temporal importante.

            De la misma manera, los conceptos de materia prima y forma sustancial o hilemorfismo aristotélico tienen su origen en esta situación de la especie humana.

            Por último, la tendencia de la ideación humana a identificar lo pensado con lo real, y a convertir en entidades subsistentes por sí mismas y objetivas a los constructos de la consciencia hacen el resto. En suma, puede ello entenderse como modelos primitivos de la realidad, que sin embargo en nuestra época no sólo deben ser superados sino que se tornan sumamente molestos. Otra cuestión es el por qué, desde el punto de visto biológico, nuestra mente tiene esta inexorable tendencia a "conformar en entidades con existencia real en el entorno", tanto los datos puros de la sensación como los constructos puros de la fantasía -dejándonos llevar por la terminología kantiana-. Ello se debe a la necesidad de "poner orden" y "crear siempre un mundo" inteligible capaz de aminorar el miedo primigenio ante la ignorancia, que de suyo exigiría la inmensa complejidad del cosmos.

            Aunque casi todos los biólogos, médicos y por ende psicólogos y psiquiatras no necesitarían todos los circunloquios anteriores para llegar a estos convencimientos que son hoy día obvios en el pensamiento científico, nos parece que es necesario explicitar alguna vez la situación, en un intento de superación definitiva de la misma, que, por otra parte, tendrá como se verá repercusiones en problemas básicos de entendimiento y explicación del "sistema de la psicopatología".

            3. Las unidades clínicas de observación.

            a) Signos.

            En buena semántica "signo", contraponiéndose a "símbolo", expresa un indicio de la presencia actual o pasada de alguna cosa o algún suceso. La relación con tal suceso es siempre de tipo natural, es decir, está constituida por una relación real y física con el suceso o cosa en cuestión. Así, la huella de un pie sobre la nieve es signo o señal de la pisada ejercida. En Patología general signo es por ello también cualquier manifestación o modificación del organismo que exploramos, que puede ser identificada sensoperceptivamente y que sea expresión directa del trastorno sobre todo de tipo funcional. Corresponde por lo tanto a la enfermedad o situación en cuestión, por ejemplo la rubefacción facial que presenta un enfermo con fiebre. En Psicopatología se tiende a conservar este significado de signo como indicio natural de una condición o situación del paciente. Para algunos autores sin embargo el signo se evidencia en una maniobra exploratoria, y ello le diferenciaría en patología psiquiátrica del síntoma, que es observable directamente o en el relato del paciente, aunque el relato en psicopatología tiene el carácter de fenómeno objetivo. Por lo tanto, el signo en patología general es siempre un indicio de naturaleza física o biológica, y se aprecia mediante una maniobra exploratoria, por ejemplo el signo de Argyll Robertson en la lúes; o bien por la observación "física" directa.

            Por todo ello, puede aceptarse que el signo en psiquiatría ha de estar más próximo al sustrato neurobiológico que el síntoma, que ha de ser de índole más puramente psíquica. Es de esperar que determinados signos puedan ser específicos o "casi específicos" de algunos tipos de síntomas, de modo que puedan establecerse series de disfunciones que conduzcan desde lo neurobiológico a lo psicopatológico.

            En líneas generales, y según nuestro obvio esquema de la Figura 3, los signos han de aparecer en el nivel neuropsicológico, pero aún dentro del mismo en su nivel inferior, ya que habitualmente las disfunciones neuropsicológicas, por ejemplo las afasias, son también "psíquicas" de alguna manera; es decir, no comportan evidencias sensorialmente evidenciables de disfunción. Dentro del citado campo de las afasias, podríamos mencionar como "signos" por ejemplo el retraso en tiempo para identificar el significado de una palabra o para el encuentro de la misma a la vista del objeto correspondiente; la "ayuda" que suele precisar el sujeto para encontrar la palabra mediante la pronunciación en voz baja o bisbeada o meramente insinuada de otras palabras o contextos, como se observa también al comienzo de algunas demencias y en algunos esquizofrénicos, y también el llamado eco de la lectura. Fácilmente se comprende la transformación de algunos de estos signos en síntomas psicopatológicos auténticos, por ejemplo el eco de la lectura puede transformarse en alucinaciones verbales.

            Especial importancia habrían de cobrar los signos correspondientes a síntomas difícilmente evidenciables, como en los casos de simulación o disimulación o el diagnóstico diferencial de síntomas parecidos. Estamos pensando de nuevo -todo ello a modo de ejemplos para clarificar nuestro pensamiento- en los signos acompañantes del trastorno cognitivo básico que aceptamos existe en la esquizofrenias, bajo el citado modelo teórico -ver capítulo III, párrafo 14-. Por ejemplo en los aspectos psicomotores: la pérdida de elegancia y armonía en los movimientos, la inadecuación en el tono de voz, o del ritmo y cadencia en la ejecución del lenguaje ... Quizás fuera una pedantería y una complicación insufrible, pero para una necesaria precisión y nueva escritura de la psicopatología sería necesario dotar de nombre, descripción y glosa a cada uno de estos y otros, quizás cientos de signos más o menos nuevos. Muchos de ellos, desde luego, está ya recogidos en inventarios sutiles, y estamos pensando de nuevo en la Escala para la Evaluación de los Síntomas Básicos de GROSS, HUBER y cols (80).

             En psiquiatría, referimos una vez más, el término no está bien conceptuado y se utiliza poco. Nos parece sin embargo que su "resurrección" pudiera tener interés, y por ello vamos a seguir intentando su descripción y conceptualización presentando algunos ejemplos.

            Evidentemente ha de cumplir las siguientes denotaciones:

            -           Observable de forma objetiva, lo cual en psiquiatría incluye, como hemos dicho, el lenguaje.

            -           Elemento muy sencillo adscribible al menos teóricamente a un solo fundamento biológico, o a un único síntoma biológico.

            -           Constante de alguna manera, al menos durante el tiempo que pueda durar la exploración.

            -           El signo, dada su situación baja en el sistema de organización de la persona humana, debe ser cuantificable, o al menos medible por procedimientos diferentes a la "apreciación del sujeto"; es decir, de las escalas conductales y las pruebas psicológicas, tan lejanas epistemológicamente de los signos a los que estamos aludiendo.

            -           Y por último, el signo deberá ser delimitado claramente de los "síntomas habituales", por lo que sería exigible un catálogo de signos que formarían una especie de antesala de determinados síntomas.

            Podría comenzar el catálogo con toda la serie de "signos", y valga la redundancia, de índole neurovegetativa que acompañan a los estados psíquicos.

            Por ejemplo:

            -           El reflejo psicogalvánico.

            -           La piloerección.

            -           La turgencia o flexibilidad de la piel, en determinadas zonas.

            -           La disminución de la salivación en la ansiedad.

            -           La taquicardia en la misma situación, etc.

                       

            Pero también:

            -           La contracción esofágica en los estados de angustia.

            -           La rigidez muscular en la catatonía.

            -           La hipertermia en la misma.

                       

            Pero también:

            -           La disarmonía en los movimientos durante la marcha de los esquizofrénicos.

            -           La pérdida de la cadencia tono y ritmo adecuado del lenguaje en los mismos.

            -           La lentitud en la respuesta verbal de los depresivos ...

            -           La pronunciación siseada o en voz baja que presentan algunos orgánicos cerebrales o afásicos de series de palabras, números, etc., para dar con la respuesta concreta.

            -           Y por terminar con alguna anécdota, el mordisqueo del dedo, del labio o del lapicero que presentan los escolares en presencia de una tarea ardua.

            Así se pretende que los síntomas posteriormente estén compuestos, entre otros, de algunos signos; por ejemplo "la inhibición psicomotora del depresivo" estaría formada por la inhibición de los movimientos automáticos, como el parpadeo y balanceo de brazos, de la iniciativa motora de la latencia alargada en la respuesta, etc., etc.

             Por otra parte, e insistiendo en lo dicho, la presencia de signos iguales en patologías diferentes ha de aproximar la investigación a sustratos -transfenoménicos- o dicho de otra forma más neurobiológicos, correspondientes a la enfermedad o síndrome en estudio.

            La recogida de los signos podría hacerse parcialmente de forma automatizada; por ejemplo las pautas respiratorias y otros parámetros en las poligrafías del sueño; o los actímetros que puedan medir el número de pasos recorridos por el paciente en el día; o de forma más sofisticada, las veces que mira el paciente a los ojos del interlocutor, medido por los correspondientes artilugios electrónicos que serían tan fáciles de construir. Y en diseños cada vez más perfeccionados también se encontrarían las pautas motrices del esquizofrénico o depresivo a través de registros en videos de sus movimientos con adecuados sistemas de análisis informático.

            No resistimos la tentación de nombrar algunas otras posibilidades que ya están al alcance de la mano en esta línea como por ejemplo: los tiempos de latencia en las respuestas a demanda tras la aparición de una determinada señal letra o similar (prueba de la atención continuada), y el índice de la frecuencia de fusión de una imagen discontinua presentada antes en taquitoscopios y ahora en pantallas de ordenador. O a los índices de intervalo de presentación de figuras que produzcan impresión subjetiva de movimiento, que constituyen la llamada función transversa del psicólogo de la forma WERTHEIMER.

            Por último señalaremos que, desde el punto de vista del estudio psicopatológico estructural de un estado clínico, debemos escribir el siguiente esquema que señala las relaciones entre los términos sobre los que estamos reflexionando.

                                                      Disfunción neurobiológica

                                                           Signos neurológicos

                                                       Signos neuropsicológicos

                                                     Síntomas psicopatológicos

                                             Estructura paramétrica del síntoma.

                                                   Síndrome clínico psiquiátrico.

            Algunos de estos términos hemos de exponerlos en las páginas que siguen, para posteriormente ilustrar estas reflexiones con la clínica.

            El prof. BERRIOS de Cambridge (18, 20, 21), bien conocido en España, y que tantas veces hemos citado ya en el presente trabajo, está empeñado como pocos en un estudio en profundidad de los conceptos y epistemología de la psicopatología, y en relación con ello recomendamos tres trabajos que prestan luz a este mismo problema. En el primero BERRIOS (18) estudia estos conceptos en su origen histórico en la psiquiatría, y especialmente en relación con la fenomenología y JASPERS.

            En el segundo (20) aborda el delicado problema del nivel epistemológico, en el que se sitúan en general los síntomas psicopatológicos en relación con el sustrato cerebral de su posible lesión: "Cuando el psiquiatra refiere que un enfermo presenta una idea delirante porque ha sufrido una lesión del lóbulo temporal, no está haciendo la misma afirmación científica que cuando el neuropsicólogo afirma que está disfásico". Señala con esta frase la evidencia del hiato funcional existente entre el soporte físico y la disfunción psicopatológica investigable, lo que conduce a la necesidad de establecer más gradientes de función-disfunción entre uno y otro nivel. En el esquema citado anteriormente sobre la organización perceptual podría colocarse fácilmente el nivel buscado o eslabón perdido. No obstante, de momento es un mero postulado que precisa ser rellenado por nuevos síntomas y signos. Un atisbo de los mismos son los síntomas básicos de HUBER, a los que tantas veces nos hemos referido. Por lo tanto un campo de investigación importante se abre en el estudio de correlaciones entre estos finos síntomas psicopatológicos y otras finas disfunciones neuropsicológicas que se sitúen también próximas a este nivel.

            El tercer trabajo es una luminosa monografía (21) precisamente sobre la historia de los síntomas en psiquiatría. En ella asistimos al proceso histórico que supuso la conceptualización de cada síntoma en las distintas áreas científicas. Se trata de un proceso fascinante. Sorprende, entre tantas otras cosas, la gran precisión clínica existente ya antes de JASPERS, tanto en la psiquiatría francesa como en la alemana. Por lo tanto hemos de penetrar un poco más en la cuestión, teniendo presente también muchos de los datos proporcionados por BERRIOS.

            b) El síntoma.

            Descripción.

            Hemos de aceptar que la psicopatología, al enfrentarse con los problemas más complejos como son el psiquismo humano, debe renunciar a la simplicidad, si quiere ascender a la jerarquía de ciencia natural. Los elementos de que se compone el objeto psicopatológico, por ello mismo, son resultado de complejas subfunciones y sucesos estructural-dinámicos en los diversos niveles de la persona. Precisamente por ello nos parece que una delimitación adecuada exige considerar tanto las dimensiones categoriales o "extensivas" como las dimensiones escalares o "intensivas". Ello es claramente comprensible si recordamos que el síntoma como tal puede observarse en estados de normalidad psíquica, y por otra parte en muy diversos estados o síndromes patológicos. Aunque es evidente, siguiendo de nuevo a psicopatólogos conspicuos como LLOPIS y BERRIOS, que cada síntoma sólo puede ser identificado en relación dialéctica con los síntomas que le acompañan formando una figura o Gestalt estructural, es también evidente que debe exigirse que el estudio concreto del síntoma en un objeto clínico -sea paciente o normal- permita su adscripción específica tanto hacia arriba como hacia abajo; es decir, hacia arriba en la serie evolutiva de los psicosíndromes, o hacia abajo en la serie de las disfunciones transfenoménicas -psicológicas, neurofisiológicas o estructurales-.

            Síntoma indica la menor unidad de observación médica con sentido clínico, e interpretable o integrable en un constructo conceptual que es la entidad morbosa clínico -sea un síndrome o sea una entidad nosológica-, en nuestro caso psicopatológica; es decir, un trastorno o disfunción no descomponible en otras unidades o trastornos menores de tipo psíquico, y que puede ser identificado mediante las técnicas clínicas habituales de observación o exploración, incluida, desde luego, la comunicación de las vivencias internas del paciente. El más importante corpus descriptivo, pero sobre todo de pensamiento generativo de la definición de síntomas, se debe en psicopatología como es sabido a la escuela fenomenológica, con Karl JASPERS a la cabeza, y en este sentido el método sigue vigente, sin que parezca oportuno en este lugar profundizar sobre el problema del supuesto psicologicismo del método. Por lo tanto sería difícil aceptar éste en una ciencia como la psicopatología, que intenta ser rigurosa. De suyo esta es una de las cuestiones epistemológicas centrales de la psicopatología. Es curioso, y a la vez tristísimo, que ahora la psiquiatría americana parezca interesarse de nuevo por las "vivencias" del paciente. La investigación psicopatológica clínica posterior, representada paradigmáticamente por Kurt SCHNEIDER y ejemplificada en los síntomas de primer y segundo rango para el diagnóstico de las esquizofrenias -que son además uno de los escasos conocimientos psicopatológicos que se han difundido en el área anglosajona-, muestran sin embargo las precisiones y limitaciones del concepto de "síntoma".

            Vamos a exponer en primer lugar un catálogo de dificultades y cuestiones que atañen a la conceptualización de "síntoma", tal como nosotros vemos el problema.

            Los diferentes códigos diagnósticos en psiquiatría han logrado definiciones conceptuales consistentes, basadas en un sistema categorial. Cada categoría o dimensión del concepto es descrita lingüísticamente. El clínico decide la presencia o ausencia en el paciente de cada dimensión, no aceptándose decisiones intermedias. Son decisiones tipo lógica binaria.

Cada dimensión categorial, por otra parte, se aproxima más o menos a los diversos conceptos descritos como signos y síntomas tradicionales.

a)         Dificultad primera. No existen sin embargo reglas de adscripción definidas para los síntomas. La descripción de cada dimensión o síntoma, si acaso, puede encontrarse en algunos glosarios, como el del Sistema Psicopatológico y Diagnóstico A.M.D.P., el sistema Scan y su complemento sindrómico-diagnóstico -el programa informático Catego-, que es más moderno y superior al anterior y otros similares. Los códigos diagnósticos por lo general dan por supuestos las definiciones de los síntomas. De aquí se deduce, en primer lugar, que la imprecisión de los antiguos diagnósticos se ha trasladado a la "categorización" de los síntomas. Lógicamente, o mejor dicho, según las exigencias de una epistemología psiquiátrica hubiera sido más correcto comenzar con la categorización de los síntomas antes que la de los síndromes. Sobre este problema ha insistido también clarividentemente BERRIOS (19, 20).

b)         Dificultad segunda. Las dimensiones categoriales pueden ser definidas "a priori", o bien derivar de los análisis estadísticos que intentan confluir en "cluster"; es decir, en items descriptivos que poseen grados importantes de correlación (covarianza). No suelen ser concurrentes. Los cluster, según el instrumento al uso, arrojan alianzas heterogéneas que no obedecen a modelos comprensibles. Estos son construidos después. Más congruente, según exigencias de la epistemología de las ciencias de la naturaleza, sería disponer previamente de modelos, y que a partir de éstos se construyeran los interrogantes binarios que definieran síntomas y a partir de los mismos los síndromes. En caso de no coincidir los análisis estadísticos en forma de cluster con la dimensión o categoría prevista, lo correcto no es modificar la categoría, sino el sistema de recogida de datos hasta que coincidan, validando evidentemente el instrumento psicopatológico.

                        Es evidente que debido a la regla de la inespecificidad de los psicosíndromes no pueden abordarse las dimensiones etiológicas en psicopatología, entendida como ciencia de la naturaleza básica para la psiquiatría. Sobre este concepto o postulado véase nuestro trabajo (123).

                        Relacionada con esta afirmación respecto a que la mayor parte de los diagnósticos de los códigos al uso se refieren a "síndromes", es preciso señalar que la dimensión "tiempo" debería quedar abolida, ya que el síndrome es por su propia característica "evolutivo" y para su identificación es suficiente sus características en el presente. Toda la nosología clásica, sobre todo la alemana y por supuesto un autor como KRAEPELIN, nos habla de "procesos" morbosos; en esta su evolución temporal se caracteriza precisamente la entidad nosológica. Recordando los sistemas DSM, los diagnósticos etiológicos deberían consignarse en ejes separados, de los cuales sólo el eje III recoge aspectos somáticos que quedan más desvaídos, y sin que se exija que éstos sean determinantes etiológicamente del psicosíndrome. Respecto a la carga etiológica, los estresores psicoambientales en los ejes IV y V tampoco suponen algo más que mera "concomitancia". Sobre esta cuestión, en comentario a los últimos sistemas diagnósticos al uso, ha insistido LÓPEZ IBOR.

c)         Dificultad tercera. Muchos síntomas, y también algunos síndromes, no son accesibles razonablemente a definiciones categoriales -existe o no existe-, sino que exigen definiciones por perfiles escalares, ya que claramente es el aspecto cuantitativo y no el cualitativo el determinante de patológico o normal. Ello ocurre sin duda para síntomas tan importantes como "angustia", "depresión" -y casi todos los subsíntomas que integra- y las anomalías -que no trastornos- de la inteligencia y la personalidad. En la Figura 9 esquematizamos pregnantemente y en forma icónica las diferencias entre la conceptualización categorial y la descripción escalar o dimensional.

d)         Dificultad cuarta. Los sistemas diagnósticos son concebidos meramente como sistemas descriptivos que pueden ser manejados análogamente por los diversos psiquiatras del mundo. Están muy lejos de pretender una coherencia epistemológica.

            Existe pues una gran necesidad de trabajo conceptual para que la psicopatología se torne consistente y pueda presentarse como uno -o varios- modelos, pero integrados y coherentes. Sobre esta cuestión véase de nuevo BERRIOS (20) y también BALLÚS [1].

            Partiremos, en un esquema doctrinal desde lo que hemos dicho respecto a los signos. Si el signo es puntual, sencillo, observable objetivamente por un medio sensorial o instrumental debido a su carácter de "expresión física", el síntoma psicopatológico será:

            -           Más complejo.

            -           Menos delimitado en el tiempo.

            -           Constituido por elementos psíquicos en parte y por elementos físicos o "signos" por otro.

            -           Por lo tanto, identificable por el explorador informado, es decir, conocedor de la psicopatología: Así como el signo puede ser identificado por cualquiera -el paciente se pone colorado, o da golpes contra la pared, o habla más lentamente-, el síntoma implica un acto referencial y cognoscitivo por parte del explorador respecto un corpus psicopatológico, y sólo puede ser identificado mediante el término técnico que le nombra. En una palabra, supone una interpretación y una evaluación por parte del explorador, y por lo tanto no puede ser nunca meramente una descripción de lo que se observa.

            Ejemplo: el paciente dice que, mientras duerme, entran personas extrañas en su casa y le cambian sus papeles personales de sitio, retirando los verdaderos y poniendo en su lugar otros falsos".

            O bien el paciente de repente gira la cabeza hacia un ángulo de la habituación y grita en voz alta un insulto ...

            O bien el paciente, a la pregunta de cómo se llama, dice que es El Cid Campeador -delirio por otra parte que ni siquiera hemos visto en Castilla, lo cual indica la lejanía de nuestro principal personaje histórico.

            Es posible que cada frase permita la identificación de varios síntomas, sin embargo al menos uno en cada caso puede denominarse como principal, sea un delirio del doble, una alucinación verbal, o un delirio paranoico. En todo caso, el fenómeno es complejo, de índole psíquica y no es posible recogerlo de forma automática o cuantificada por un dispositivo no humano.

            Mas continuemos repasando algunas otras características del síntoma en psicopatología que puedan llevarnos a una definición general del mismo, y posteriormente a unas condiciones básicas para su descripción, identificación y mensura.

            Llama la atención a continuación el hecho clínico, bajo la autoridad de SCHNEIDER, de que no existen en psiquiatría síntomas patognomónicos, es decir, que sean típicos o indispensables para establecer un diagnóstico. Los síntomas de primer rango son importantes, dice, para el diagnóstico, pero pueden estar ausentes en su conjunto en un caso concreto de esquizofrenia. Por otra parte, la presencia de cualquier síntoma ni siquiera indica una situación patológica, siempre pueden aparecer de forma aislada en una persona sana. Este hecho puede comprenderse a través de las doctrinas de HUBER (102, 106) y GROSS (77, 82) -entre otros autores-, acerca de los llamados síntomas básicos, cuyos aspectos principales se han reseñado en el capítulo III.

            La identificación de un síntoma depende del conjunto de la situación del paciente, o dicho de otra manera, del "síndrome" dentro del cual se presente. Por ejemplo, si un paciente dice: "Me crucé en la calle con un desconocido, me miró con cara de amenaza e hizo un gesto indicando que me va a matar"; el síntoma correspondiente se debe identificar, si se trata de un delirio sensitivo de referencia de KRETSCHMER, como interpretación delirante, si aparece en un síndrome alucinatorio tóxico, como ilusión alucinatoria, y si en un esquizofrénico como percepción delirante. Naturalmente que la exploración en profundidad de tal afirmación del paciente para establecer su origen, el grado de certeza, el estado de ánimo que lo produce, etc., permitirá determinar en principio características más finas de la expresión del paciente; notemos sin embargo que para realizarlo realmente estamos explorando el resto de las funciones y vivencias del paciente, es decir, estamos explorando la situación sindrómica. En consecuencia podemos aceptar como evidencia clínica, es decir, como regla en nuestro sistema psicopatológico que:

            REGLA NÚMERO 6: cada síntoma adquiere su valor y carácter dependiendo de los demás síntomas que le acompañen para conformar el síndrome. Por lo tanto, el síndrome es una configuración o pattern de síntomas que forma un todo o conjunto, en el cual cada parte (síntoma) es caracterizado de forma global por el conjunto.

            Así, la identificación de cada síntoma exige un ejercicio dialéctico entre cada síntoma y el resto de los que se van descubriendo, lo que desde luego entre otras cosas supone un reto casi infranqueable para los sueños americanos del diagnóstico automático, a base de puntuar síntomas en escalas de evaluación.

            Este principio, implícito en cualquier clínico avezado y que representa la mayor dificultad para los principiantes en la clínica psiquiátrica, tiene una importancia excepcional y por ello vamos a detenernos en él desde dos puntos de vista; el primero un luminoso y preciso artículo de BERRIOS Y CHEN (20), que muestra este problema incluso desde el punto de vista experimental. El segundo nos va a llevar a técnicas aún experimentales de análisis neurobiológico basadas en la geometría fractal y en las teorías de los sistemas no lineales.

            BERRIOS Y CHEN (20) centran el problema en la identificación de los síntomas en psicopatología, partiendo de la base de que supone un proceso cognitivo. Preparan para ello un sistema computacional, en el cual se simulan unas redes que representan los síntomas y otras los síndromes, las cuales están naturalmente relacionadas por las correspondientes conexiones, que reconocen un síndrome determinado cuando se activa la presencia del correspondiente cluster, formado por un conjunto específico de síntomas. Las redes computacionales electrónicas simulan, como se sabe, el procesamiento cognitivo, a base de dar a los "nudos" de la matriz configuracional que representa cada concepto, cargas "significativas" que activan por sumación la respuesta o descarga de la red. La característica principal de estas redes es que simulan procesos cognitivos, en los que aparecen como funciones emergentes entre otras funciones la memoria y el aprendizaje, sea también "inteligencia", que en eso consiste la capacidad cognitiva. Como conclusión afirman BERRIOS Y CHEN (20), corroborando la experiencia clínica y nuestras consideraciones anteriores, que:

            "El reconocimiento de cada síntoma individual nunca se debe a una acción independiente y específica, sino que en cada momento del proceso existe una interacción entre el síntoma y el síndrome".

            Ello explica también otro hecho singular que refieren todos los psiquiatras con experiencia: ya en el primer minuto el clínico efectúa interiormente un diagnóstico que dirige la exploración en los siguientes momentos; a continuación este diagnóstico -fundamentalmente sindrómico- es aceptado o rechazado para ser sustituido en este caso por otro. El proceso "dialéctico" -que tanto nos recuerda a Bartolomé LLOPIS- sigue avanzando de esta manera hasta la identificación diagnóstica final.

            4. Síntomas y neurobiología.

           

            Así pues, el primer gran grupo de problemas en relación como los síntomas se refiere a su precisión, a su definición y a su importancia clínica, es decir relativa a los diagnósticos.

            El segundo grupo de problemas atañe a los mecanismos de formación de los síntomas en relación con las disfunciones neurobiológicas, bajo las hipótesis aceptadas hoy día del cognitivismo.

            Preguntan BERRIOS Y QUEMADA ([2]) si el síntoma psiquiátrico es meramente descriptivo o lleva alguna carga etiológica o fisiopatológica; es decir, si un síntoma definido obedece siempre al mismo sustrato neurobiológico o no. No atisbo con claridad la respuesta que dan los autores a este fundamental problema. BERRIOS habla del "magma primordial" de disfunciones, a partir del cual aparecerían los diversos síntomas. El síntoma, parece decir después, se identifica en una especie de negociación entre el paciente y el psiquiatra, que con sus preguntas no sólo averigua las vivencias del paciente sino que las precisa y conscientiza, valga la expresión, dado que la inmensa mayoría de la información procesada, y por lo tanto del mundo psíquico, es no consciente. No se prejuzga aquí las correlaciones de este no consciente o informática cerebral automática y raciomorfa -como hemos dicho en otros lugares- con el inconsciente psicoanalítico.

            Nuestra opinión en este punto no puede ser más clara. Los síntomas que hoy día identifica y define la psicopatología, y que precisan todos los diagnósticos a partir de los códigos en uso, derivan o son los mismos de la psicopatología jasperiana, y gozan por lo tanto de las características de los psicosíndromes descritos por los mismos: Son inespecíficos y por lo tanto puede aceptarse que pueden derivar de mecanismos neurofisiológicos diferentes. Ahora bien: Ello mismo indica que el corpus de síntomas psiquiátricos existente es insuficiente por breve y por superficial respecto las disfunciones que les sustentan; es decir, que son inespecíficos por ser sus descripciones someras, superficiales, insuficientes ... Es necesario reescribir un corpus de síntomas psicopatológicos más elementales, más profundos en el sustrato, en suma, más transfenoménicos. De nuevo aquí remito a la doctrina de los síntomas básicos y a algunas de las escalas que los describen y recogen.

            A ello mismo se refiere BERRIOS cuando habla en este mismo trabajo del "estado predelirante" que resulta en si parece inasequible. No puede menos que lamentarse esta incomunicación entre autores sobresalientes, que investigando sobre los mismos problemas no aúnan suficientemente sus esfuerzos para el diseño de proyectos de investigación que aborden este inmenso desafío, que de suyo brinda la psicopatología y la neurobiología funcional tanto en lo neuropsicológico como en como en lo neurológico puro. (por ejemplo las técnicas de imagen, etc.). La insuficiencia de la psicopatología clásica, a la que alude BERRIOS respecto a la evaluación del daño cerebral, es así igualmente o más patente respecto a la investigación en enfermedades como las esquizofrenias. Ya hemos nos hemos referido a este problema en el capitulo III y volveremos a esta cuestión partiendo de investigaciones clásicas, precisamente de daño cerebral, en traumatizados de guerra, y que fueron realizadas por KLEIST, nombre que nos extraña no ver citado en los trabajos aducidos junto al de GOLDSTEIN y LURIA.

            5. Dimensiones estructurales del síntoma.

            Así pues, hemos presentado las descripciones al uso respecto definición, identificación y estructura de los síntomas y los signos. Intentaremos ahora reseñar algunas conjeturas sobre su posible abordaje conceptual y teórico en nuevos diseños para nuevos diseños de investigación.

            Dado que el síntoma es más complejo que el signo y que puede estar compuesto entre otros elementos por varios signos, será preciso identificar los distintos tipos de componentes que forman parte del síntoma, primero de una forma general para luego intentar ejemplificarlo en síntomas concretos. Además con frecuencia, como veremos, un síntoma no es adscribible a una disfunción en un área sola del psiquismo, sea la inteligencia o la afectividad, sino que obligadamente comportará quizás disfunciones en varias áreas. Naturalmente que, hecha esta afirmación, podría aducirse que estaríamos entonces ante un síndrome, que por definición está compuesto por disfunciones en varias áreas constituyendo un cuadro clínico definido. Sin embargo existe una razón poderosa para cambiar este hasta ahora paradigma de la psicopatología:

            La esencia, la base, un componente en suma fundamental, por ejemplo de la idea obsesiva, es el componente o dimensión conativo o impulsivo y desde luego también la afectiva, tanto que esta última, por ejemplo, está contenida en las definiciones clásicas del mismo: "Una idea reconocida como absurda pero de inevitable presencia en la consciencia, y que además provoca gran ansiedad"... De la misma manera puede razonarse respecto otros síntomas importantes, como la idea delirante o la inserción del pensamiento, luego estos componentes o dimensiones deben estar contenidos en el propio síntoma, y no podrá identificarse el mismo sin su consideración.

            Frente a la alegación posible, de nuevo, de que estaríamos entonces considerando el síndrome obsesivo, señalemos la composición aún mucho más compleja que hemos de reservar para dicho síndrome, que ante todo ha de comprender también su origen y sus potenciales evolutivas, que son descritas en general por la patogenia.

            De la misma manera, al precisar la semiología en torno a un síntoma, será preciso describir su presencia en diversas entidades o síndromes. Es evidente por ejemplo de que en el síndrome esquizofreniforme puede existir simultáneamente una sintomatología obsesiva con otra delirante o paranoide; es más, algunas ideas delirantes "derivan" en dinámica psicopatológica estructural, de una idea obsesiva. Abordaremos el tema más tarde. Así pues, el mismo síntoma puede encontrarse en diversos síndromes. Su delimitación en cada caso, bajo una adecuada claridad conceptual, podrá evitar la muy odiosa situación de la que todos los psiquiatras reflexivos nos estamos quejando: el problema de la comorbilidad cuando se utilizan estrictamente los códigos diagnósticos al uso. En mi opinión sólo muestran la insuficiencia de los mismos, precisamente porque sus prolijidades descriptivas están carentes de una conceptualización precisa.

            En todo caso estamos intentando una precisión mayor en la delimitación de estos conceptos básicos de la psicopatología, que es decir de la psiquiatría. Así nuestro siguiente apartado será el intento de mostrar las distintas dimensiones estructurales o elementos que pueden estar presentes en los síntomas, para pasar después a caracterizar en concreto algunos de los síntomas más importantes en psicopatología por vía de ejemplo.

            a) Dimensiones obligados en todo síntoma.

            Partamos de nuestro esquema de la Figura 5. Dado nuestro postulado sobre la posición originaria y básica de la afectividad y de la memoria, hemos de aceptar que estos dos componentes han de estar presentes en la estructura de cada síntoma. Ahora bien, la memoria se expresa siempre por un contenido que aparece en el presente de la consciencia, por lo tanto y a estos efectos debemos sustituirla por el concepto de "representación". La representación expresa el contenido psíquico concreto del síntoma psicopatológico, que por el mero hecho de serlo es siempre contenido de la consciencia y aun podemos afirmar de lo inconsciente, en cuanto sea relevante en este modelo. Por ello que quizás fuera más correcto, aunque menos pregnante, referirnos a "contenido psíquico presente -u operativo- del yo".

            De forma análoga, y por las razones aducidas en nuestro modelo expresado en la misma figura 5, será también un componente obligado de todos los síntomas la afectividad, que debe representarse como un vector, valencia o coeficiente positivo o negativo que califica a los demás componentes, y al síntoma en general.

            b) Elementos derivados de la función "yo consciente".

            Otro componente, parece, obligado es el que denominaremos adscripción al yo, que significa el grado de aceptación por el yo respecto el origen voluntario, automático o impuesto, de la representación o contenido psíquico del síntoma. Pensemos en la diferencia entre una idea voluntaria, una idea obsesiva y una idea psicótica injertada. El grado de atribución al yo, evaluado por el paciente, disminuye paulatinamente en los sucesivos síntomas que hemos nombrado; a la vez queremos señalar en este ejemplo la sucesión real y derivación sintomática probable en un

 paciente afecto por ejemplo de un síndrome psicótico, desde sus estadios prodromales. En un momento posterior, si se tratase por ejemplo de un síndrome de transición sintomático a un proceso orgánico cerebral, aparecería una disolución del elemento "representación", constituyéndose poco a poco un síntoma deficitario cognitivo.

            En el mismo nivel estructural -el yo- pensamos debe colocarse la dimensión conativa del síntoma; es decir, su compromiso respecto la acción o la conducta vehiculada por la voluntad y funciones limítrofes. Así podrá diferenciarse bien por ejemplo la impulsividad de la compulsividad, como dos formas diferentes de paso al acto; o bien la voz alucinatoria que meramente comenta con la voz imperativa que exige una conducta; ambas se diferencian exclusivamente por el componente conativo.

            c) Por último situaremos los elementos del síntoma en relación con la conducta ejecutada; es decir:

            Dimensión psicomotora, que no necesita mayor descripción.

            Y dimensión comunicativa, trátase de un acto expresivo, comunicativo o declarativo explícito con su metamensaje implícito, o bien una proposición. Aceptamos así las tres funciones clásicas posibles o implícitas en todo acto lingüístico, según fue descrito por BÜHLER y posteriormente precisado por POPPER.

            De este modo, para la descripción conceptual de todo síntoma -o al menos de su mayoría- parecen necesarias las siguientes dimensiones estructurales, que designaremos con las letras mayúsculas que reseñamos entre paréntesis.

            1. Dimensión representativa: (R).

            2. Dimensión afectiva: (A).

            3. Dimensión adscripción al yo: (Y).

            4. Dimensión psicomotora-conductal: (Pm).

            5. Dimensión comunicativa: (C).

            Ya en otros trabajos parciales nuestros ([3] ) hemos analizado algunos síntomas afectivos y también el obsesivo desde este punto de vista, en búsqueda de sus componentes estructurales. Nótese que este modelo no es nuevo. Todos los autores destacan en cada síntoma sus componentes más elementales; que dicho de otra manera expresan los bordes, los límites y los solapamientos de cada síntoma con disfunciones y síntomas de otros tipos, de la misma manera que en las taxonomías zoológicas los roedores, por ejemplo, comparten con los carnívoros un esqueleto óseo y unas manos y pies con cinco dedos. Respecto al síntoma obsesivo, quizás el mejor estudiado en este aspecto, autores como VALLEJO, MONTSERRAT ESTEVE y BERRIOS (159, 206) han expuesto, al lado de sus modelos neurofisiológicos, modelos estructurales parecidos. Nosotros intentamos meramente:

            - El aumento de precisión en dichos modelos.

            - El establecimiento de reglas generales aplicables a otros síntomas.

            - El posibilitar una descripción aproximadamente cuantitativa.

            - La mayor aproximación a la clínica del paciente y a los sistemas de exploración y diagnóstico de los modelos y esquemas que se establezcan.

            - La fundamentación de reglas que permitan comprender, y aun calcular, la evolución de cada síntoma según evoluciona el paciente, pudiendo deducirse así los síndromes emergentes.

            - La posibilidad en suma de escribir una "ecuación de dimensiones" para cada síntoma en cada caso concreto. Las dimensiones serán las mismas dentro de cada síntoma, pero en cada paciente variarán los coeficientes cuantitativos adscritos a cada uno, señalando su intensidad.

            Más adelante mostraremos a manera de ejemplos la estructura de los síntomas obsesivo y luego el alucinatorio, a la luz de esta sistematización. Previamente, sin embargo, hemos de precisar los distintos niveles de organización de la "consciencia del yo presente", a partir de la percepción de la "escena".

            6. Percepción, consciencia, significación y sentido. Primer ejemplo: el síntoma paranoide.

            Partiremos de nuevo de un esquema estructural-jerárquico- funcional; sea en este caso las funciones integrantes de la percepción, que se organizan según el esquema de la Figura 3, desde las funciones cognitivas formales elementales a las psíquicas propiamente dichas, que integramos en los conceptos de la significación y del sentido.

            La función consciente, que identifica al yo normal en un momento dado, está constituida por un número complejo de funciones de nivel inferior, y que la integran. Como siempre, la organización y tipo de estas funciones inferiores se descubre por el estudio y análisis de las situaciones patológicas en las que pueden estar perturbados unos u otros niveles de función, bien por causas orgánicas, bien por causas psíquicas. Así las anomalías en el transductor periférico, es decir, el órgano sensorial periférico, determinan la simple y llana abolición de la función. Sin ojos se produce la ceguera. Si la disfunción se localiza en áreas de proyección de las vías ópticas existe también una ceguera, pero el organismo reacciona a la luz a través de los reflejos pupilares. Así sucesivamente; es obvio. De este modo la integración funcional en la organización de los perceptos, que converge en la organización de la escena que llena el campo de la consciencia en un momento dado, puede estudiarse a partir de los distintos tipos de trastornos o lesiones, siguiendo el tradicional modelo anatomo-fisiológico y clínico de siempre. En el grupo de las funciones sensoriales se establecen las formas más elementales del percepto (datos básicos como movimiento, círculos, cruces, etc.), en el grupo siguiente de funciones, que serían las neuropsicológicas, se organizan los objetos a partir de los diversos canales sensoriales, cobrando el carácter de objetos. En este mismo nivel los objetos obtienen un referente simbólico que los identifica, normalmente una palabra. Pues bien, en los niveles superiores o propiamente psicológicos los perceptos adquieren nuevas cualidades, correspondientes ya a la vivencia del yo en relación con dichos objetos, que los ubica ordenadamente en el campo de la consciencia y que describimos como la adquisición de las cualidades perceptivas de "significación y sentido".

            Las características en cada caso de estas dos cualidades definirán si el percepto y el conocimiento -o idea de él derivado- sea normal o psicótico, es decir paranoide.

            Debemos recordar ahora todo lo escrito en el capítulo II, párrafo 3.7, sobre estos dos conceptos, así como las teorías de DELEUZE al respecto.

            Recordaremos tan sólo los aspectos superiores o psíquicos del significado y sentido, importantes a fin de comprender la génesis del delirio primario en los psicóticos.

            Niveles propiamente psíquicos. Significado y Sentido.

            a. Significado: consiste en la organización de la escena en un todo coherente que queda determinado por la orientación espacio temporal del sujeto, el juicio de realidad del percepto y la ubicación de cada objeto en el conjunto. Su disfunción origina ilusiones, alucinaciones y otros síntomas sensoperceptivos simples.

            b. Sentido de la escena y percepto: consiste en la atribución intencional y afectiva de la escena percibida; valor de positivo, negativo. Atribución respecto las motivaciones, el estar en el mundo, los propósitos a más largo plazo con sus referencias al sentido del mundo, de la vida y del yo en la circunstancia concreta. Su fallo produce la percepción delirante y el delirio primario.

            Estas dos últimas funciones consideradas en su conjunto son idénticas a las que CASTILLA (40) denomina función judicativa.

            Así pues, el significado es la idea; el sentido la creencia. El significado objetiva la realidad convirtiéndola en un modelo interno constituido por cosas; el sentido lo eleva a un nivel simbólico que precisa las motivaciones y formas de nuestro actuar y nuestro sentir.    Así pues, y en la gnoseología kantiana, el significado determina el conocimiento o Erkenntnis en virtud de la función entendimiento; pero el sentido origina la sabiduría o comprensión en virtud del verstehen, que es operación de la razón o Vernunft.

            El significado nos lleva a una clase conceptual de símbolos que designan lingüísticamente a los objetos definidos por los niveles sensomotores y gnósicos; el sentido nos lleva a una clase conceptual de saberes que implican una interpretación (deuten), en el sentido de Dilthey del mundo.

            El significado nos abre a la realidad por medio del entendimiento, pero solamente el sentido nos muestra no sólo un Merkwelt sino un Werkwelt: un mundo para la acción.

            El significado es el conocimiento a secas; el sentido es producto de la razón vital, una razón encarnada o sentiente -ORTEGA y ZUBIRI, respectivamente- que convierte a nuestros modelos del mundo en modelos aptos para nuestro desarrollo biográfico; es decir para la vida.

            El significado es operación puramente cognitiva, el sentido es operación mixta de la cognición y la afectividad, pero ya se sabe que es imposible el conocimiento "puro", y que todo conocer se integra en un saber calificado por los valores afectivos. Por ello memoria, en cuanto base de la cognición, y afectividad, como base de la sabiduría, están siempre presentes en toda función y por lo tanto en todo síntoma psíquico, ya que el síntoma no es más que el resultado de una función deficiente.

            Recordaremos que los dos niveles de significado y sentido que describimos operan y se presentan en la persona humana consciente y activa de forma integrada, como las demás funciones neurobiológicas, y solamente el análisis estructural y la reflexión psicopatológica permite las inferencias descritas, que son a la vez un modelo del surgimiento del síntoma que estamos estudiando: la idea delirante, expresada en su variante más común, la paranoide, y su síntoma base: la percepción delirante.

            Efectivamente, la idea delirante primaria y la percepción delirante surgen por un fallo de estas funciones dadoras del sentido y del significado. Podemos aceptar que, como el resto de las funciones, aparecieron en el transcurso de la evolución y al servicio de la vida. Al inicio de las capacidades auténticamente cognitivas, en el hombre primitivo y seguramente ya en el mismo homo erectus, la función significado permitió la agrupación de objetos parecidos en distintas "clases", a las que se designaría mediante un lenguaje que aún no accedería a la designación de lo abstracto. Los objetos -incluidos naturalmente sus congéneres- así identificados, sin embargo, podemos aceptar que no se articulaban todavía en un mundo objetal independiente, sino en un mundo referencial y subjetivo. Quiero decir que todo objeto adquiría en el mismo momento de su identificación una relación específica con el sujeto, con el cual el yo que le identificaba como bueno, malo, apto para comer, o indicaba peligro o necesidad de defenderse de él, etc. Esta articulación seguramente se realizaría dentro de un mundo numinoso y místico, por no decir animista, por lo que el "conocimiento del mundo en torno" no adquiera carácter de conocimiento objetual sino, como antes decíamos referencial, o sea "paranoide". Imaginémonos en este ambiente del hombre prehistórico, pero también de las sociedades primitivas en general, que durante la caza en el bosque aparece un segundo hombre. En principio, y si no se produce la identificación inmediata como perteneciente al mismo clan, debe aceptarse que es un enemigo, al menos un competidor por la misma caza, por lo que la condición de paranoidismo ha sido en sociedades arcaicas factor de supervivencia, y por lo tanto una interpretación normal y no patológica de la sensopercepción y la consciencia. De esta manera, la mente esquizofrénica puede en principio emparentarse con un funcionamiento sensoperceptivo arcaico, lo cual es completamente comprensible desde el punto de vista de los modelos en uso: un defecto de la función la reestructura en niveles más primitivos y arcaicos.

            En este nivel funcional podemos aceptar que no opera la función dadora de sentido, que es superior y más compleja. La función significado remite pues, a un mundo de objetos que refieren siempre al propio yo, que los ubica en todos sus detalles en ese mundo, fundamentalmente sensomotor. El sentido como función superior podemos aceptar que aparece con la consciencia refleja y con la aparición de un lenguaje superior, capaz de crear y designar un mundo de conceptos abstractos y de símbolos. En él aparece un mundo simbólico que puede tener carácter objetivo -p. ej. las matemáticas y la lógica filosófica- con lo que queda superada la obligada referencia paranoide de los niveles funcionales inferiores. Esto no quiere decir que la afectividad no esté presente. Hemos postulado su obligada presencia en toda operación psíquica; sin embargo en estos niveles funcionales altos, la afectividad califica la corrección, carácter ético, etc. de ese mundo abstracto y simbólico, que en todo caso posponen la acción y la conducta a momentos posteriores, o incluso meramente hipotéticos. En los niveles inferiores la afectividad modula y decide de forma inmediata la conducta transformando las cogniciones en motivaciones.

             

            Este conjunto de ideas permite esbozar una hipótesis estructural de la consciencia psicótica, que puede intentarse verificar o falsar mediante el desarrollo de estrategias adecuadas sobre los medios instrumentales disponibles. Fundamentalmente sería preciso simultáneamente y en el mismo paciente determinar parámetros psicopatológicos y parámetros neurobiológicos finos, como se realiza por ejemplo en los estudios del EEG mientras se realiza actividad mental, o similarmente en las tomografías de emisión de positrones, etc. Parte de este tipo de investigaciones está en marcha, y ya hemos citado en el capítulo anterior como ejemplo los luminosos trabajos de la clínica neuropsiquiátrica universitaria de Giessen (Alemania) que hemos visitado hace poco tiempo. GALLHOFER y MEYER LINDERBERG han estudiado por ejemplo los niveles de complejidad del EEG durante la realización de pruebas neuropsicológicas, como la resolución de diversos tipos de laberintos. Correlacionan así el nivel de complejidad cerebral, determinado por el análisis del EEG con el nivel de ejecución en los laberintos. (Comunicación verbal)

            Cada uno de estos niveles de organización psicopatológica del percepto podría adquirir distintas precisiones o subniveles, pero bástenos afirmar, siguiendo el esquema expuesto anteriormente, que el nivel significado se aplica al conjunto de la escena, en la que se ubican no sólo los perceptos sensoperceptivos propiamente dichos, si no los añadidos por el recuerdo, imaginación, etc., hasta constituir el campo de la consciencia en un momento dado. El concepto de significado, repito, expresa todos los conceptos de atribución orientativos del yo: dónde estoy, qué hago, por qué, y podemos entender que su disfunción produce los síntomas de despersonalización y desrealización. El significado será así un producto de la razón dialéctica. El significado esta vehiculado por lo que, como veremos más tarde, queda recogido en el Inventario de Frankfurt por el factor de percepción simple, y sirve sobre todo a la acción inmediata y por lo tanto próximo al conocimiento sensomotor.

            El "sentido" sin embargo es ya la creencia, la actitud y el valor para el yo. Refiere a un mundo simbólico y creencial; esencial para la elaboración de las motivaciones complejas y de la conducta a largo plazo. Por lo tanto, pensamos puede postularse que es resultado de la acción de la razón vital de ORTEGA, y esta función es recogida quizás por el factor que en el citado inventario se denomina "percepción compleja". Un repaso de los correspondientes items permitiría entender mejor, a manera de ejemplo, lo que estoy exponiendo.

            Así pueden formularse algunas ideas del tenor siguiente:

            Puede entenderse que el síndrome delirante y la ideación paranoide se deben tal vez a un exceso en la función de significación y del sentido del percepto, que he llamado E plus (E +); o bien a un déficit en la elaboración del mismo, que he denominado E minus (E -). ( 121,123)

            La regla de la inespecificidad de los psicosíndromes excusa la consideración de las etiologías, para centrarnos en las patogenias. Las patogenias son responsables de la velocidad e intensidad de la evolución, es decir, del pronóstico evolutivo del psicosíndrome (lo que llamó LLOPIS nocividad). Las etiologías son responsables de la dirección evolutiva (al agravamiento, a su reversibilidad y final, etc.). Por supuesto son relevantes también para el tratamiento específico si lo hubiere, cosa rara en psiquiatría.

            Una primera consideración se dirige a la gravedad del proceso morboso responsable del síndrome. La regla de las capas asume la desdiferenciación progresiva de las funciones según empeora el cuadro, mas esta consideración simple es insuficiente y engañosa en psicopatología. En otras publicaciones (123) hemos mostrado que el delirio tanto puede aparecer por un déficit cognitivo como por una superelaboración judicativa (en la terminología de CASTILLA) o significativa. El primer caso identifica los delirios esquizofrénicos y el segundo los paranoicos.

            Hemos llamado,  pues, respectivamente E - y E + a estos dos tipos distintos de síndromes delirantes, que nada tienen que ver con los conceptos de esquizofrenia positiva o negativa. Mas bien tienden a superar dialécticamente esos dos constructos clínico-conceptuales americanos; es decir, a superarlos integrándolos en un modelo más completo, que no precisamente más complejo. La insuficiencia de esa clasificación dual de las esquizofrenias ha sido también recientemente señalada por VÁZQUEZ BARQUERO (1995). La introducción de la variante "desorganizada" en otros estudios no invalida la insuficiencia epistemológica -y no sólo clínica- de la clasificación anterior.

            El tipo E - en general proviene de un defecto de las funciones computacionales y por ende neurobiológicas; el segundo, E +, de una desviación en la función afectiva y conativa dependiente del yo nuclear del sujeto.

            Si entendemos con ZUBIRI que la razón sentiente o vital opera a través de una hiperformalización de la realidad, podemos afirmar que en el psicótico esta hiperformalización se realiza de forma anómala, constituyéndose en elementos formales idiosincrásicos que vulneran el común entender de la sociedad en la que convive el paciente. El psicótico, pues, no comparte los mismos sobrentendidos culturales, lo que equivale a decir que no interpreta en la misma clave el contenido semántico o comunicativo de la situación. Es el contexto diferente, el psicótico particular e individual -a diferencia del mostrenco y común de los demás sanos- lo que modifica la idea surgida en la consciencia, constituyéndose en idea delirante.

           

            Por analogía y por necesidades de la armonía exigibles a todo modelo en ciencia natural hemos de postular un modelo análogo para los síntomas transfenoménicos que sustentan el síntoma alucinación. Tomaremos a este síntoma como segundo ejemplo de nuestro modelo. Véase la fig. 9 en la cual queda ilustrada la derivación de estos síntomas.

            7. Segundo ejemplo: de la ilusión a la alucinación y percepción delirante.   

            Una vez más afirmaremos que siempre puede establecerse un gradiente de estructuración y desestructruración de las funciones, y que por lo tanto cuanto mayor sea la finura de nuestra observación o dicho de otra manera, la finura de la descripción de las diferentes categorías sintomatológicas- tanto mejor percibiremos la existencia de dicho gradiente. Con ello nos acercaremos más a la realidad clínica, que como toda realidad es un proceso en el tiempo en el cual tanto los descriptores espaciales como los temporales son decisivos. En nuestro esfuerzo por describir los factores etiopatogénicos y las líneas evolutivas de los síntomas -o ejes- por los que actúan, hemos presentado ya el síntoma paranoide y el delirio. A continuación aplicaremos el mismo método en la aparición de los síntomas alucinación y percepción delirante; y por último, en el párrafo siguiente, al síntoma obsesivo.

            Para ello tendremos presente el esquema básico de JASPERS, que diferencia la representación de la alucinación. Véase para ello en primer lugar la figura y cuadro núm. 7.

            Se trata de una diferenciación por categorías dicotómicas que se refiere a un síntoma ya grave y complejo, como es la alucinación. Sin embargo, lo que a nosotros nos importa es precisar una serie de síntomas intermedios entre las clásicas ilusión, alucinación y percepción delirante.

            Para ello seguiremos unas ideas y un esquema de BUCHARD (34), que, partiendo de la percepción normal, identifica un gradiente de estados intermedios en los cuales los engramas memorizados van sustituyendo paulatinamente a la información aferente. Fig. 8.

            Efectivamente, dice BUCHARD -y resumiremos un largo párrafo- que "la percepción no consiste solamente en la recogida de información, sino que constituye también un complejo círculo regulador con selección de información a través de los órganos sensoriales, transmisión escalonada a través de diversos centros cerebrales bajo el procesamiento de la información, comparación con modelos internos y proyección.

            El estado regulatorio ideal consiste en que las proyecciones se producen coordinadas en una situación ambiental bajo la consideración de la información recogida y los modelos internos, ello se denomina proyección regulada. Ejemplo: Alguien sube unas escaleras que conoce bien en la oscuridad. Está distraido internamente por un problema o por cansancio. Cuando quiere subir el último peldaño, su pie cae en vacío, y tropieza sobre el piso superior. Ya atento, puede evitar una caída. El peldaño que quería subir es en realidad "un peldaño pensado", un modelo interno en relación con la escalera verdadera, por medio de la disminución de la atención y el estrechamiento de consciencia, y adicionalmente la oscuridad. Este ejemplo ilustra el carácter proyectivo del objeto percibido. Cuando yo veo un objeto, como una cerilla, la proyecto en forma, color y lugar y en todos sus detalles, al lugar en que se encuentra. Puedo controlar su lugar con el dedo de la mano.

            La regulación puede descomponerse gradualmente y dar lugar a las ilusiones, pseudoalucinaciones y alucinaciones, que son diversos grados de desestructuración del completo rendimiento humano de la percepción normal (la intensidad del trastorno aumenta según la secuencia mencionada). El contenido de información del mundo externo disminuye y alcanza el valor de cero en las alucinaciones, bajo determinadas circunstancias. Al mismo tiempo se incrementa la cantidad de informaciones no reguladas, que son extraidas de las reservas de engramas del sistema nervioso, y que se proyectan sin coordinación con una situación ambiental dada. Ello recibe el nombre de proyección no regulada.

            Estos hechos pueden presentarse fácilmente mediante el cuadro ya citado núm. 8. En este esquema puede visualizarse, para cada situación normal o patológica, la magnitud del componente interno -engramas- que se integra con la información entrante -externo-. En la alucinación pura, el componente externo de la percepción es nulo y el fenómeno consiste, como es sabido, en la proyección al espacio externo de los engramas archivados. Ello, claro está, a causa de una disfunción del sistema nervioso central.

            Sigue escribiendo BUCHARD (34) que: "en estos casos se altera no solamente la regulación central de la percepción, sino también un gran número de funciones propias de la personalidad. Los enfermos que oyen por primera vez alucinaciones acústicas, ya sea una forma hebefrénica de la esquizofrenia o una alucinosis alcohólica exógena, se encuentran a menudo excitados y perplejos, y se esfuerzan también en encontrar explicaciones cuando aparecen las primeras percepciones patológicas. Ya no pueden pensar que se trata de percepciones falsas, así que básicamente no se pueden plantear preguntas a esas percepciones. Se produce una transformación de la personalidad, que hasta entonces estaba orientada en la realidad, lo cual se denomina fenómeno de la desestructuración patológica. Ello evita que la estructura única del trastorno sensoperceptivo pueda ser comprobada de una forma crítica. La debilidad o la incapacidad de la crítica corresponden al ámbito cognitivo de los fenómenos perceptivos. En lugar del pensamiento propio con cierta distancia, aparece el delirio, a la vez que las alucinaciones. En su origen el delirio no ha de relacionarse con las alucinaciones, sino que constituye con éstas la modificación global de la personalidad y con otros fenómenos aislados, el síndrome alucinatorio-paranoide".

            A continuación vamos a describir la serie de síntomas intermedios entre percepción normal y la alucinación y percepción delirante, teniendo presente lo dicho anteriormente. Estos diversos síntomas pueden superponerse parcialmente, pueden ser muy fugaces y con frecuencia la situación oscila de un momento a otro, dependiendo fundamentalmente de la situación de la consciencia. Puede por ello entenderse que todos estos fenómenos surgen como desestructuraciones parciales de la consciencia, según los esquemas que venimos exponiendo. Estos síntomas son por lo demás síntomas clásicos, conocidos y descritos en la psicopatología sobre todo centroeuropea, y habían sufrido olvido últimamente a causa precisamente de la negligencia en la investigación psicopatológica a lo largo de los últimos decenios. Ello es debido, pensamos, al predominio de la investigación bioquímica y neurofisiológica, la cual sin embargo se mueve completamente en el vacío si no es completada por el estudio pormenorizado de las funciones psíquicas.

           

            Podemos, pues, distinguir los siguientes síntomas descritos secuencialmente según se desestructura gradientemente la función normal. Seguimos también las definiciones de BUCHARD (34):

a)         Percepción normal

            Se trata de la proyección regulada e integrada adecuadamente de los engramas pertinentes con la información entrante anteriormente descrita.

b)         Fallos cotidianos de la percepción

            Se trata de pequeñas desviaciones en la exactitud de los rendimientos de la percepción. Habitualmente se corrigen rápidamente, y pueden producirse por excitación, prisa, distracción, cansancio o como consecuencia de intoxicaciones ligeras. Se conserva la identidad del objeto.

c)         Pareidolias (K. Jaspers)

            Son figuras accesorias que se desarrollan en estrecho contacto con percepciones reales aunque no libremente proyectadas de forma regular. Consisten en deformaciones y distorsiones de objetos percibidos realmente. Se conserva la identidad del objeto. El valor de localización exacto -dónde se encuentra- con frecuencia no se proyecta adecuadamente, aunque el valor de localización global y también el de dirección -hacia donde se mueve el objeto- pueden ser determinados correctamente en la realidad. Aparecen sobre todo en estados psicóticos por intoxicación, por ejemplo LSD.

d)         Ilusiones.

            Las auténticas ilusiones consisten en una modificación casi completa de la identidad del objeto bajo la conservación de los valores de localización y dirección. Las ilusiones mantienen todavía, a diferencia de las alucinaciones, características del objeto. A menudo, aunque no de forma obligada, están ligados a afectos intensos.

            Deben diferenciarse de las interpretaciones delirantes, que aparecen sobre todo en esquizofrénicos. En los reconocimientos delirantes se produce la modificación del significado de una persona y también su identidad. Al igual que en las percepciones delirantes se trata de fenómenos delirantes, a menudo con modificaciones no determinadas del objeto.

            Las formas ligeras de las ilusiones fueron denominadas por Jaspers ilusiones por inatención (oír mal, leer mal). Al igual que las ilusiones catatímicas, pueden ser corregidas y se parecen a los fallos cotidianos.

e)         Pseudoalucinaciones

            Fueron definidas por Kandinsky como trastornos de la percepción óptica de carácter corporal que se originan en el espacio interno, pero que también pueden ser pensadas. Aparecen sobre todo en las psicosis experimentales tras el uso de alucinógenos, aunque a lo largo de estas pueden presentarse además otros trastornos sensoperceptivos. Al igual que las alucinaciones, consisten en percepciones falsas, corporales, sin relación con un objeto real. Todavía es posible aquí una correción del juicio de realidad.

f) Alucinaciones paraperceptivas

            Son percepciones que están todavía ligadas a la realidad por una percepción que aparece poco antes o simultáneamente a una percepción normal, y son impulsadas por ésta. Se estimula aquí un sistema perceptivo específico, el automatismo inhibido del sistema de regulación alterada conduce a una excitación posterior en forma de una proyección de engramas no regulada. Todavía se puede percibir el valor de locaclización y dirección.

g)         Alucinaciones

            Son proyecciones no reguladas, que están totalmente liberadas de relación hacia objetos reales, y que aparecen independientemente de las percepciones normales. El contenido de información es nulo. Con frecuencia los enfermos pueden localizar, al preguntarles, las coordenadas en el espacio de la alucinación, si bien a veces no son capaces de indicar de dónde vienen las voces -salvo que no se proyectan en los oídos o cabeza-.

            Hasta aquí BURCHARD. Por nuestra parte tenemos que precisar otras dos síntomas:

h) Interpretaciones delirantes

            Se trata de un fallo en la atribución de significado a una percepción de base normal. Por ejemplo: un paciente que observa que un paseante que se cruza con él y se rasca la cabeza, pensando entonces que con ello quiere reírse de él.

i) Percepción delirante

            Se trata de una falsa identificación del "sentido" de una percepción; es decir, lleva a un referente más complejo que el anterior. Un referente de situación, de identidad personal o de situación en el mundo. Presentamos, pues esta sutil diferencia entre síntomas partiendo de nuestro esquema teórico tantas veces citado de la organización del percepto (véase la Figura 3), y que debe repetirse aquí una vez más. Con la percepción delirante surge ya el delirio primario, y es el primer paso en la elaboración de una escena y un "estar en el mundo" -por ejemplo, las vivencias delirantes del fin del mundo- que implican ya a toda la persona.

            Por precisar aún mejor los diversos gradientes de la desestructuración funcional que estamos describiendo, volvemos de nuevo a citar a BUCHARD (34) para terminar con sus esquemas descriptivos de la alucinación y algunos de sus comentarios críticos a las descripciones clásicas:

            Gradiente de desestructuración:

1.         Imprecisiones con conservación de la identidad.

2.         Deformaciones de la forma, etc. del objeto.

3.         Pérdida de la identidad, bajo el mantenimiento del valor de localización, dirección y características generales del objeto como tamaño (ilusiones).

4.         Pérdida de la identidad, así como los valores de localización y dirección.

5.         Relaciones con el espacio real en el que se encuentra la persona, como puntos de anclaje o líneas conductoras para el ordenamiento en un sistema de referencia aproximado, hasta que en el estado delirante los datos temporales también se escotomizan.

                    CARACTERÍSTICAS O CUALIDADES DE LA ALUCINACIÓN

                                                             ( Según Burchard)

1.         Falsa percepción, entremezclada con percepciones reales, cuya falsedad se debe a no corresponderse con ningún objeto real. Es pues una seudopercepción (falsa percepción, errónea o engañosa). En las alucinaciones es fundamental que falte la presencia real y externa del objeto que el enfermo cree percibir como una auténtica realidad.

2.         Fenómeno "nuevo" para el paciente, con carácter de percepción, que se presenta como un hecho "extraño" para la personalidad de aquel. Se trata de un acontecimiento nuevo, sorprendente y desconcertante para el enfermo, que incluso le puede llenar de perplejidad. Se le muestra extraño, ajeno a él, como proveniente de fuera de su personalidad. Aunque para él se trata de una percepción real e incontrovertible, es capaz de distinguir, cuando no existe un profundo trastorno de la conciencia (p.ej., en las alteraciones oníricas de la conciencia), entre esa "realidad" de las sensopercepciones normales y verdaderas y esa otra "realidad" de sus fenómenos alucinatorios. A menudo y como respuesta, el paciente pide que le "libren" de esas "voces" que le torturan. Con el tiempo pueden llegar a habituarse a las mismas.

3.         Posee irresistible fuerza de convencimiento para el enfermo que la sufre. De ahí la obediencia ciega a las alucinaciones auditivas. Se trata de algo activamente ligado a toda la personalidad.

4.         Su naturaleza es estésico-espacial y sensorial. La estesia, como sinónimo de sensorialidad, expresa la originialidad de la percepción de un objeto o cosa real en contraste con su imagen mental. Es en el espacio externo en donde para el hombre alucinado se genera y es vivenciada por él por medio de algunos de sus órganos sensoriales. Se revela de naturaleza sensorial por su viveza, frescura, objetividad y detalle, similar a una percepción normal.

5.         Tiene su contenido carácter de corporeidad y de poder ser desplazado al espacio externo, es decir, extrayectado. La percepción aparece en el espacio externo y se superpone a todo lo real y objetivo. Habitualmente está dotada de corporeidad (características anteriores), si bien los contenidos de las alucinaciones son a veces menos precisos, y son entonces descritas por comparaciones: "como si" o "como cuando". Es ininfluenciable por la voluntad del hombre que la experimenta.

6.         En este fenómeno lo real se desintegra y es sustituido por una cuasi-realidad. Es condición imprenscindible que en la alucinación auténtica pueda darse la pérdida del juicio de realidad. Además se aceptan las alucinaciones, que constituyen la cuasi-realidad.

7.         Es expresión de una experiencia psicológica interna como manifestación de una alteración psicosensorial. La alucinación es el resultado o expresión de una experiencia psicológica interna, de una vivencia que, al no tener correspondencia con ningún objeto o cosa real del mundo exterior, ha de ser originada por algo morboso que acontece en el propio sujeto. Invalidaría el concepto de alucinación el hecho de que el órgano sensoperceptivo no estuviera indemne sino alterado.

8.         Ha de existir un trastorno de la actividad psíquica que se expresa, fundamentalmente, por una pérdida del juicio de realidad para que pueda ser aceptado tal fenómeno por el enfermo como una sensopercepción normal. Ha de existir un trastorno de la actividad psíquica por una desestructuración de la conciencia, bien cuantitativa o bien cualitativa, que se exprese por una pérdida del juicio de realidad.

                                                             ALUCINACIÓN

                                   Comentarios a la descripción clásica (BUCHARD)

Percepción sin objeto (Ball).

Sin embargo, resulta:

-           Incompleta: no alude a aquel trastorno de conciencia -global o selectivo- que la acompaña, y que es capaz de alterar el juicio de realidad, provocando que el sujeto las acepte como reales (a pesar de que a menudo el enfermo distingue entre falsas percepciones y percepciones normales).

-           Inexacta e incluso contradictoria: una percepción supone siempre la presencia de un objeto capaz de afectar los sentidos" (Lhermitte). Además, aunque el enfermo alucinado perciba con toda claridad estas falsas imágenes, éstas tienen unos caracteres singulares, que con frecuencia no son referibles a nada exterior. Tanto las percepciones auténticas como las alucinaciones son reales para el paciente, pero son también para él cualitativamente distintas.

                    CARACTERÍSTICAS O CUALIDADES DE LA ALUCINACIÓN

1.         Falsa percepción, entremezclada con percepciones reales, cuya falsedad se debe a no corresponderse con ningún objeto real.

2.         Fenómeno "nuevo" para el paciente, con carácter de percepción, que se presenta como un hecho "extraño" para la personalidad de aquel.

3.         Posee irresistible fuerza de convencimiento para el enfermo que la sufre.

4.         Su naturaleza es estésico-espacial y sensorial.

5.         Tiene su contenido carácter de corporeidad y de poder ser desplazado al espacio externo, es decir, extrayectado.

6.         En este fenómeno lo real se desintegra y es sustituido por una cuasi-realidad.

7.         Es expresión de una experiencia psicológica interna como manifestación de una alteración psicosensorial.

8.         Ha de existir un trastorno de la actividad psíquica que se expresa, fundamentalmente, por una pérdida del juicio de realidad, para que pueda ser aceptado tal fenómeno por el enfermo como una sensopercepción normal. Por ejemplo: descripción estructural del síntoma obsesión. 

            8. Tercer ejemplo. Descripción estructural del síntoma obsesión.

            No es difícil asentir con las dimensiones estructurales que autores como VALLEJO (206) han adscrito al síntoma que nos ocupa, y que tomamos aquí con varias modificaciones. Seguiremos aquí nuestro modelo descrito en el párrafo anterior, constituido por cinco dimensiones:

a)         Dimensión representativa. En la consciencia del sujeto aparece el síntoma como una representación verbal las más de las veces, o bien icónica. Esta puede representar también una conducta en la cual el sujeto se ve a sí mismo ejecutándola, o en trance de poderla ejecutar.

b)         Dimensión afectiva. Tal como hemos expuesto en otros trabajos nuestros (123), el elemento afectivo está presente obligadamente en todo acto del psiquismo. En la obsesión, no necesariamente tiene un carácter angustioso o depresivo. Sí que es exigible un carácter de "indebido" o no deseado, que puede concretarse en molesto, pero también ridículo, incomprensible-extraño, etc. Es cierto que lo obsesivo en la enfermedad obsesiva tiene un carácter angustioso, pero debemos pensar en la "obsesión", por ejemplo en el psicótico, o aun más sencillamente en el psicópata. En todo caso no debe existir un componente de "deseado, aceptado, etc.", lo que transformaría el síntoma obsesivo en idea fija sobrevalorada, o en su caso delirante, que es el nivel siguiente de transformación de "obsesivo", según expondremos después.

c)         Dimensión "atribución al yo". Este componente es primario y básico, mas lo presentamos en lugar postrero por su mayor dificultad de compresión. Lo obsesivo es juzgado por el sujeto como involuntario y no deseado pero como perteneciente al yo del sujeto, a diferencia por ejemplo de la voz imperativa que es interpretada como ajena al yo. A este carácter lo denominamos componente de "atribución al yo". Lo simbolizamos con la letra Y como símbolo de "yo".

d)         Dimensión comportamental y psicomotriz, que entendemos se expresa mediante los fenómenos de inquietud que pueden acompañar a la angustia, sin ser elementos obligados de la misma. Expresarían en todo caso una tensión o nivel de vigilancia determinada, que con frecuencia califica el síntoma obsesivo. El nivel comportamental se refiere, desde luego, al clásico componente impulsivo derivado de la negación del yo respecto el paso al acto de los contenidos obsesivo-impulsivos del "yo". Es un componente frecuente de lo obsesivo, pero que varía enormemente en intensidad, desde casi cero hasta el dominio casi completo del campo de la consciencia.

e)         Dimensión comunicativa.

            Integrándolos en una fórmula o ecuación de dimensiones podríamos escribir:

                                    O= aR.bA.cY.dPm.eC

            En las cuales a, b, c, d y e son parámetros cuantitativos, y las letras R, A, Y, Pm y C representan correlativamente los distintos elementos que hemos descrito.

            9. Indicaciones para la evaluación psicopatológica.

            Ahora podemos postular en nuestro modelo que los distintos componentes cualitativos pueden significarse como categorías, y estar sujetos por lo tanto a fórmulas de adscripción del tipo sí o no. En cambio los parámetros, dado su carácter cuantitativo, postulamos que deben ser evaluados mediante escalas de intensidad, que a su vez, como todo hecho cognoscitivo en psicopatología pueden ser subjetivas -autoevaluación del paciente-, objetivas --evaluación a cargo del investigador- o mixtas. Nos estamos refiriendo a las clásicas escalas llamadas de evaluación conductal, que conceptualizan las declaraciones del paciente como elementos de conducta. Los valores arrojados por estas escalas aceptadas comúnmente podrían figurar directamente como coeficientes de los elementos dimensionales correspondientes.

            Expresamos en la Figura 9 estos diversos componentes.

            En el apartado a esquematizamos los 4 componentes descritos.

            Los dos ejes cartesianos simbolizan las dimensiones del síntoma en cuanto conceptualizado categorialmente. Los puntos en cada campo recuerdan las "nubes" de puntuación que identifican los "cluster".

            En el apartado b esquematizamos la descripción cuantitativa o escalar, que corresponde como hemos dicho a un perfil, y en el cual podemos señalar las puntuaciones en intensidad correspondientes a cada uno de los componentes o parámetros del síntoma.

            Respecto la evaluación de los componentes categoriales, será preciso desarrollar un glosario, o bien unas preguntas estándar que se considere alcancen precisión suficiente, para lo que nos guiaríamos de lo aceptado comúnmente en los códigos diagnósticos sindrómicos al uso o bien de las entrevistas estructuradas, que al fin y cabo intentan esta misma delimitación de los síntomas. Quizás el sistema Scan, introducido y divulgado en España por VÁZQUEZ BARQUERO sea el más adecuado para esta finalidad.

            De esta manera, entendemos que pueden compaginarse e integrarse las dos maneras diferentes y aparentemente antagónicas de evaluar los síntomas psiquiátricos. Además nuestros esquemas permiten comprender bien la evolución dinámica de los síntomas de acuerdo con el cambio cualitativo de sus parámetros. Podrían así establecerse valores máximos y mínimos de cada parámetro para que el síntoma permaneciera dentro de la clase conceptual que lo describe. Rebasados estos valores el síntoma se convertiría en otro. Pongamos un ejemplo simple: El aumento meramente cuantitativo de la inquietud psicomotriz la trasforma en agitación psicomotriz. Pues de la misma manera, la disminución paulatina del parámetro "atribución al yo" transformará la idea obsesiva en delirante. En general, para una transformación tan compleja y fundamental como la que acabo de citar, es necesario que simultáneamente varíen los parámetros de más de un componente del síntoma. En este ejemplo, sin duda, deberá variar también la intensidad o valor del parámetro correspondiente a la afectividad. En el capítulo siguiente abordaré con más detalle esta cuestión crucial, centrándome precisamente en el síntoma obsesión y su transformación en idea delirante.

            Pienso por último, respecto a lo expuesto en este capítulo, que estas disgresiones no son vanas, sino que pueden formar un andamiaje técnico-instrumental para futuras investigaciones.

Figura nr. 9

---

     [1] Ballús, C. Dilemas en psiquiatría biológica (editorial). Psiquiatría Biológica 2: 133, 1995.

     [2]BERRIOS G.E. Y QUEMADA J.I, en la Monografía " Daño Cerebral Traumático de J.I. QUEMADA Y C. PELEGRIN. VI, num 6, Nov. Dic. 1995. ( Aula Médica)

     [3] Jimeno Valdés, A.  "El síntoma obsesivo; Concepto, su significado psicopatológico y su referente transfenoménico". Ponencia en el II Congreso de la Sociedad Castellano-Leonesa de Psiquiatría. En Avila 28-30 de Septiembre de 1995.