CAPITULO V
1. Síntoma
y síndrome desde el punto de vista de la continuidad entre función normal y
gradiente de desintegración psicopatológica. Desde el síntoma al síndrome.
Comenzaremos
el tema insistiendo una vez más sobre nuestros postulados básicos. Entre la
función normal y el síntoma patológico tiene que existir un gradiente continuo
de desintegración funcional. La disfunción, que comienza con la variación
meramente cuantitativa de alguno de sus parámetros descriptivos, va produciendo
emergentemente los síntomas que se especifican ya cualitativamente. Igualmente,
diversos síntomas pueden y deben ser clasificados en series taxonómicas que
indiquen la sucesiva desintegración funcional a medida que se agrava el cuadro,
es decir que actúa la noxa morbosa con mayor intensidad. De este modo, los
síntomas pueden escalonarse en diversos grados de gravedad formando series
ordenadas, de la misma forma que los síndromes.
Para mejor
comprensión de nuestro pensamiento citaremos algunos ejemplos que ya hemos
comentado parcialmente:
- En
algunas afasias se produce el llamado eco de la lectura o el eco del lenguaje.
Antes de la comprensión del contenido semántico de la frase el paciente
"oye", con carácter alucinósico, lo que va leyendo. Unas fracciones
de segundo después accede a su comprensión. Este carácter
"alucinósico" indica que el paciente se da cuenta de que esta
"voz" procede de él mismo o de su cerebro. En un momento posterior
podría convertirse en una auténtica voz alucinatoria. A partir de estas
observaciones se desarrollaron, entre otros, los estudios sobre las psicosis a
partir de la patología cerebral que realizaron KLEIST y WERNICKE.
En
general, en todos los síndromes alucinósicos se observan transiciones continuas
respecto a las características de viveza y juicio de realidad de los
contenidos. Desde la ilusión por debilidad del estímulo hasta la ilusión
alucinatoria ya claramente patológica, en la cual la deformación de la
percepción del objeto se torna irreversible, existe un gradiente continuo de deterioro
de la función en su parámetro que hemos llamado "atribución al
sujeto". Veasé cap. IV, 6.
- En situaciones de comienzo o remisión de
psicosis alucinatorio-delirantes -más fácil de encontrar en las psicosis
tóxicas, bajo el tratamiento con neurolépticos- pueden seguirse muy bien las
diversas sucesiones de agravación de un mismo trastorno funcional, descritas
por KLOSTERKÖTTER (134), que según su situación va produciendo síntomas
diferentes. Así en el grado 1 el paciente, por ejemplo, percibe vivencias de
estiramiento y compresión en su intestino que achaca a alguna enfermedad
digestiva. En el grado 2 el paciente vivencia que esas molestias son debidas a
que su intestino se está haciendo de corcho; en el grado 3 el paciente vivencia
que su intestino normal está siendo cambiado en uno de corcho, que es
introducido por un extraterrestre que le persigue y controla. Se trata de
sintomatología cenestésica, ya descrita por HUBER a finales de los años
cincuenta, que se transforma desde una vivencia hipocondriaca hasta síntomas de
influencia catalogables como de primer rango de SCHNEIDER. Estos diversos
niveles pueden identificarse con las diversas fases del inicio psicótico
descritas por CONRAD.
Como
siempre en psicopatología y neuropsicología la afectación patológica descubre,
como en un análisis cromatográfico, las diversas subfunciones que la
constituyen e integran en la situación normal, permitiendo así la
investigación.
Otro
ejemplo importante puede establecerse en la serie sintomatológica desde la angustia
simple a la despersonalización o disociación. Esta cuestión es bien estudiada
en los modelos dinámico-estructurales de JANZARIK (110) y CONRAD (46, 47).
BERNER (16, 17) se refiere a esta cuestión con el concepto de la
"derivación dinámica".
Es de
común aceptación que no existen en psiquiatría síntomas patognomónicos. Los
síndromes y entidades clínicas deben concebirse como configuraciones ordenadas,
en las cuales el valor de cada signo y síntoma queda determinado por aquellos
que le rodean. Por ello mismo, el difícil arte de la exploración clínica se
organiza mediante un proceso dialéctico que comienza por los primeros fenómenos
psicopatológicos percibidos por el explorador.
A
continuación genera una proposición hipotética de un síndrome, que genera a su
vez nuevas preguntas en función de dicha hipótesis y consecuentemente en un
nuevo o mismo diagnóstico provisional. De esta forma, y como quien avanza en un
programa informático, va recorriendo el explorador un camino que conduce a un
modelo configuracional en el que van encajando las sucesivas piezas. Estas han
de ajustarse y pulirse para que "casen" con las demás. Estas piezas
son los signos y síntomas que la exploración va determinando, y nuestro modelo
afirma que jamás puede captarse un síntoma aislado sino en relación con los
demás:
2. Un
ejemplo: Desde el síntoma idea obsesiva a la ideación paranoide.
En el
capitulo anterior, parrafo 7. presentamos ya a manera de tercer ejemplo la
estructura psicopatologica del sintoma "obsesión", segun nuestros
esquemas.
Ahora
empero vamos a abordar las posibles transformaciones del síntoma obsesión al
compás de la deriva cuantitativa de sus componentes estructurales. De esta
forma mostraremos el interes de nuestros esquemas en lo que podemos llamar "psicopatologia pura".
Pensamos que este interes ha de ser aún mayor en el campo de la investigación,
puesto que, lo diremos una vez más, : esperamos que con el desentrañamiento
estructural de las funciones y disfunciones
sea posible encontrar parámentros que correlacionen con fenomenos
fisiopatologicos medibles.
Estudiaremos,
pues, el síntoma " obsesivo", para mostrar por una parte su presencia
o penetración en diversos ejes evolutivos de los síndromes, y por otra sus
posibilidades de transformación paulatina en otros síntomas, según vaya
modificándose la composición cuantitativa y cualitativa de sus elementos
estructurales. Para cada problema nos serviremos de dos esquemas.
En el
primero mostramos "obsesión" en las series evolutivas de otros síntomas,
que bien lo generan o bien son generados por el mismo. A este respecto véase la
Figura 6. Se trata de transformaciones evolutivas reales, que se observan en
los enfermos al compás de la evolución de sus síndromes.
Esta
figura presenta los síndromes axiles de la desorganización del orden de la
conciencia, y sobre ellos una figura aproximadamente romboidal que representa
el símbolo obsesivo. Esta ocupa diversas intensidades sobre los diversos
síndromes. La intensidad se visualiza por la anchura del rombo al nivel de cada
síndrome. La estructura interna del síntoma podría representarse respecto a los
cuatro elementos descritos en el párrafo anterior mediante la oportuna
compartimentación interior en la figura romboidal, a lo que hemos renunciado
para su mayor claridad. El esquema es útil mnemotécnicamente, pero su interés
principal radica en la posibilidad de describir la estructura de cada síndrome
y su transformación o deriva de unos a otros, en razón de los cambios en
intensidad de los síntomas que los constituyen. Para ello bastaría que
realizáramos la misma operación y esquema con los demás síntomas
psicopatológicos que componen los síndromes.
En el
segundo (Figura 10) mostramos la rama del árbol taxonómico de los síndromes en
los que aparece el síntoma "obsesión como tal": La comprensión de
esta figura y sobre todo de los conceptos de O positivo ( ) y O negativa ( ) exigen previamente algunas nuevas reflexiones sobre la
organización de la consciencia en el momento presente del yo, y por lo tanto de
la organización de la "idea" o ideas que contiene y soporta. Ello
debe comprenderse a partir de las funciones complejas e integradas, que a
partir de los estímulos externos vehiculados por los distintos canales
sensoriales organiza la percepción de la escena en que el sujeto se encuentra.
Ésta, en combinación con los elementos presentizados, constituyen las
"ideas constitutivas de la consciencia en un momento dado". Por
supuesto que consciencia debe entenderse como actividad presente del yo en un
momento dado, y no exclusivamente un contenido reflejo y pautado.
Siguiendo
esta misma reflexión, puede intentarse construir un esquema general sobre las
transformaciones estructurales de lo obsesivo en cada uno de los niveles
sindrómicos, y su deriva hacia los demás síntomas que genera a partir de un
cierto grado de cambio.
Podemos
considerar por ejemplo el elemento afectividad. Aceptaremos que dentro de lo
obsesivo oscila entre el rechazo, desagrado, irritación-agresividad o
miedo-angustia. Si avanza en el sentido de la irritación-agresividad, se
acercará a lo psicopático con el riesgo del paso al acto inmediato, bien como
acto
compulsivo o bien como acto impulsivo. Este término nos lleva al elemento
conativo, que en este ejemplo cambiaría su intensidad de la misma manera. En
cambio, el avance de lo afectivo hacia la angustia caracterizaría a lo obsesivo
en el marco de la enfermedad obsesivo-compulsiva pura.
Más
importante quizás es la variación del parámetro "atribución al yo".
La "atribución al yo" intensa acerca la representación obsesiva a la
representación normal. La intensidad media caracteriza a lo obsesivo per se, y la debilitación de este
parámetro transforma sucesivamente, mediante el aumento de la
"despersonalización", lo obsesivo en intuición delirante, inspiración
delirante e idea -dígase lo mismo de afecto, conducta o deseo ...- delirante, y
por último conducta impuesta. También se denominan estos fenómenos como
inserciones -de ideas, conductas o sentimientos-, y caracterizan como se sabe los
síntomas de primer rango para la esquizofrenia de Kurt SCHNEIDER. Estos cambios
también pueden observarse en la evolución de los psicóticos. Lo simbolizamos
con la letra Y como símbolo de "yo".
Así pues,
hemos de distinguir un obsesivo (O -) -líneas descendentes en la figura- y un
obsesivo (O +) -línea ascendente en la figura-. El primero tendría por base
transfenoménica disfunciones neurobiológico-computacionales, el segundo
disfunciones psicológico-sociales.
Respecto
al primer caso, los esquemas previos disponibles son fundamentalmente dos: el
modelo de MONTSERRAT ESTEVE (159)
perfeccionado por VALLEJO Y BERRIOS (205) y el modelo de RAPAPPORT. El
primero, de tipo cibernético-informático, es suficientemente conocido y no voy
a repetirlo aquí.
El segundo,
que desde luego no contradice al anterior, afirma que lo obsesivo, sobre todo
sus aspectos motores y conativos, se identifica con melodías cinéticas
filogénicamente arcaicas -es decir, instintivas- que se liberan en determinadas
circunstancias, sobre todo en situaciones deficitarias, siguiendo las reglas de
las capas y niveles (JACKSON, EY, etc.), suficientemente conocidas.
Ambos
modelos explican suficientemente la obsesión en los síndromes axiles del orden
y en su caso del nivel de la conciencia, expresando con ello que no nos hemos
detenido en esta rama del árbol taxonómico.
Al eje o
rama del orden de la conciencia pertenece la enfermedad obsesiva grave (con O
-), en la cual cada vez más se identifican, como en las esquizofrenias,
deficiencias cognitivas de origen orgánico, que propiciarían precisamente,
según las reglas psicopatológicas conocidas, la eclosión a lo fenoménico, -es
decir, a suceso real identificable fenomenológicamente- del síntoma.
En otro
nivel de comprensión, esta disfunción cognitiva encuentra cabal explicación
mediante la doctrina de los síntomas básicos: un conjunto de insuficiencias
funcionales percibidas por el propio paciente, y que pueden evaluarse mediante
escalas específicas que no tenemos tiempo de presentar aquí. Su enorme interés,
entre otros, consiste en que estas disfunciones pueden producirse tanto por un
mecanismo orgánico como psicogenético -stress, fatiga, etc.-, siendo por lo
tanto congruente con la regla de la inespecificidad absoluta de los factores etiológicos
de los piscosíndromes. Remitimos al capitulo III.
De nuevo
en la Fig. 10 presento un esquema simplificado de estas transformaciones
evolutivas.
3.
Establecimiento de referentes transfenoménicos del síntoma y de dos variantes
psicopatológicos del mismo.
El término
transfenoménico alude a los sucesos que soportan los síntomas observados, y
estos sucesos ocurren o bien en los niveles funcional-estructurales inferiores
-como los síntomas psicóticos básicos- o bien en ámbitos disfuncionales del yo,
sobre una operatividad plena y normal del sustrato. En ambos casos estamos
hablando de la patogenia. En el esquema de la Figura 4 se muestran estos
distintos niveles.
A
continuación se plantea el cómo y por qué de las transformaciones de los
diversos componentes, o si se quiere de la patogenia de los síntomas, o mejor
dicho de los diversos componentes de los síntomas -que es lo que varía de forma
individual-, y por tanto de los síndromes.
La
etiología orgánica determinaría la gravedad y tendencia progresiva de este
cuadro. La etiología funcional, psicológico
-social, determinaría su carácter reversible y más
leve.
La
obsesividad de tipo positivo evidentemente sólo puede tener su origen en el aumento
del elemento afectividad del síntoma. Tanto en sentido agradable-deseable -como
en la obsesión del enamorado respecto imágenes de la amada- como en el
desagradable o angustioso (temor-fobia, o de extrañeza-despersonalización en el
psicótico), es la carga afectiva la que mantiene en la presencia vigil la
representación obsesiva. El aumento de intensión de este componente lleva, por
la línea evolutiva del síntoma marcado en la Figura 10, a la idea delirante,
pero en este caso de la idea delirante tipo E +. Es la supersignificación
condicionada por la carga afectiva lo que distorsiona la representación,
transformando sucesivamente la idea normal en obsesiva, sobrevalorada y por
último delirante en sus diversas variantes, desde la más leve (extrañeza-despersonalización)
a la más grave (inserción de pensamiento, afecto o conducta).
En
resumen: los síntomas del grupo obsesivo pueden encontrarse en diversos
síndromes evolutivos y en distintas etiologías que conforman algunas entidades
nosológicas; sin embargo, el análisis en profundidad mediante modelos como los
expuestos deben permitir en cada caso la identificación del cuadro clínico. En
la Figura 11, por último, esquematizo las características psicopatológicas del
síntoma obsesivo.
Este
conjunto de ideas permite esbozar una hipótesis estructural de la consciencia
psicótica que intentaremos falsar o verificar en el apartado tercero de este
estudio. Es evidente que se efectuará solamente de una forma muy preliminar e
incompleta, ya que precisaría otras pruebas y estudios que ya no podemos
realizar aquí, pero que pueden señalar el camino de futuras investigaciones o
que, en todo caso, entiendo puede simplemente señalar el interés y la
fascinación que son capaces y deben producir aún las investigaciones psicopatológicas,
sin desviarse sin embargo de un pensamiento neurobiológico y científico.
Teniendo en cuenta la ley de
BONHÖFFER-LLOPIS, o de la inespecificidad de las causas respecto los síndromes
psicopatológicos, es posible aceptar que ambos casos pueden tener bien un
origen orgánico -en un estado de excitación o de déficit neurobiológico, o en
un estado de descenso y déficit de las funciones significativas y dadoras de
sentido- o bien un origen psicógeno; ambas serían capaces de trastornar la
función conduciendo al mismo resultado de la ideación delirante.
4. La
configuración de la consciencia.
Organización paramétrica de la consciencia
Según lo
dicho en el capitulo IV, 1 he establecido (Figura 5) un esquema que representa
la sucesión de las funciones en las series filo y ontogénicas. Al final del
mismo aparece la función emergente de la consciencia y autoconsciencia como
función más compleja del psiquismo, que se apoya y comprende a las demás. Por
ello mismo, y siguiendo los modelos clásicos de la psicosis unitaria, puede
afirmarse que los diversos psicosíndromes surgen ante la desintegración
funcional de la consciencia que supone concomitantemente la desestructuración
de los órganos soporte de la misma. De manera semejante a los esquemas de LLOPIS
(151), WIECK (216) o EY (56), que muestran los diversos psicosíndromes
psicóticos según se derivan de la desorganización del estado o del contenido de
la consciencia, mostraremos en nuestro modelo un árbol o esquema taxonómico
natural, es decir, que coincida en esquema clasificatorio y en la sucesión
evolutiva del enfermo, y que intentará abarcar no sólo los síndromes psicóticos
sino otros descritos en la
psicopatología. Evidentemente el número, nombre y definición de los mismos
podría ser muy diferente dado nuestro postulado del "continuismo",
mas seguiremos las nomenclaturas habituales que mostrarán cómo pueden adaptarse
a otras clasificaciones o a futuras entidades sindrómicas que pudieran
descubrirse.
La
observación clínica nos sugiere que no bastan dos ejes de desorganización de la
consciencia -"estado" equiparable a nivel y contenido-, sino que son
necesarios tres: un eje correspondiente al nivel
de la consciencia, otro al campo y
otro al orden. Son tres parámetros
constitutivos de la función consciencia según un modelo desarrollado por JIMENO
VALDÉS en otro trabajo (123), y que en su origen tomamos de BASH, LEWIN y
otros. Los dos parámetros de LLOPIS nos parecen insuficientes para abarcar el
conjunto de los psicosíndromes, que han de comprender sólo los exógenos o
sintomáticos, sino también los "endógenos" -hoy mejor llamados
"idiopáticos" (82)- y los psicoreactivos. Partiendo de la regla de la
inespecificidad absoluta o regla de BONHÖFFER-LLOPIS modificada (regla número
3), los síndromes se diferenciarán por las características patogénicas de la
noxa, pero no por su naturaleza morbosa específica. Serán pues las
características concretas en cada paciente de la forma de acción de la noxa,
respecto su nocividad o gravedad, velocidad de acción y forma de acción sobre
el sustrato -neurobiológico o psicológico-, lo que caracterizará cada eje o
rama del árbol taxonómico que estableceremos. Tendrá así tres ramas,
correspondiendo cada una a la desestructuración preferente de cada uno de los
parámetros de la consciencia.
En la
Figura 5 mostramos pues la sucesión de los psicosíndromes, dibujada en sentido
inverso a la progresión de las funciones. Aquí encontramos su
desestructuración. De nuevo, bajo la ley de las capas o de JACKSON-EY, hemos de
hallar similitudes entre la psiconeurobiología en la serie de nuestras especies
antecesoras y el tipo de síndrome que se configura en cada nivel. Grosso modo se cumple así otra regla
básica de la biología:
7. Regla
de HAECKEL, llamada por los autores en su día como ley biogénica fundamental, que expresa que la ontogenia resume la filogenia, es decir, que en las diversas etapas
de morfogénesis en el embrión de una especie se encuentran en resumen o esbozo
las formas adultas de las especies que le antecedieron en su serie de evolución
filogénica.
Esta ley,
muy criticada en su momento por los antievolucionistas, se encuentra totalmente
rehabilitada y sirve como línea básica de pensamiento, comprensión e
investigación en biología, derivando como es obvio de la doctrina imprescindible
de la evolución biológica. Recordemos que gran parte de los admirables
descubrimientos de CAJAL se deben a su intuición genial al preferir para la
investigación órganos procedentes de embriones en vez de organismos adultos.
Así pues, de
nuevo podemos expresar la regla de las capas de JACKSON de la siguiente manera:
8. Regla
de JACKSON-EY modificada: Los psicosíndromes se suceden en la clínica al
compás de la profundización o agravación de las noxas, reproduciendo funciones
de organismos o estadios inferiores de evolución tanto ontogénica como
filogénica; y guardando un orden similar, de forma que desaparecen primero las
funciones más complejas y superiores, y luego las más inferiores y sencillas.
Recordemos
como mero ejemplo el paranoidismo del psicótico, que se acepta fue más
constante e incluso necesario en el hombre primitivo, expuesto continuamente a
la predación de sus congéneres, y que, salvo reglas explícitas de
reconocimiento, debía identificar para su supervivencia a cualquier desconocido
como enemigo. Citaremos también el carácter de inmaduro que se atribuye al
histérico y al psicópata, etc.
5.
Estados paranormales de la consciencia y creatividad. La creatividad y el estado hipnagógico.
Antes de
considerar los estados de consciencia patológicos, sobre todo los que aparecen
en las psicosis, parece oportuno dedicar un apartado a variantes normales y
estados paranormales de la consciencia; es decir, a variantes en la situación
de la misma que pueden estar en relación con determinadas funciones y
rendimientos. Ya nos hemos referido a la elaboración intelectual inconsciente,
que describimos a propósito de los pregnantes recuerdos de POINCARÉ. Parece que
es necesario el juego de la imaginación, en gran parte aleatorio y no dirigido,
para que emerjan asociaciones nuevas vulnerando los procesos rutinarios y
aprendidos, que conducen como es natural a lugares y soluciones también
rutinarias. La así llamada "atención flotante" es la antinomia de una
atención concentrada sobre un problema, cuya solución se busca según un
algoritmo conocido. La atención flotante, típica precisamente de estados de
inhibición voluntaria del discurso mental ordinario, es la base de distintas
situaciones de la consciencia. Vamos por ello a considerar aquí algunas de
estas situaciones en relación sobre todo con la creatividad, que nos servirán
de introducción -como decíamos- a la consciencia en las enfermedades mentales
graves, es decir, en las psicosis. Seguiremos para ello fundamentalmente un
trabajo nuestro anterior ( 123 ), en el que empleamos también nuestro esquema
anterior sobre la estructura de la consciencia, a partir del cual describiremos
las características de los distintos estados variantes o paranormales de la
consciencia.
Postulamos
la existencia de dos tipos fundamentales de creatividad:
a) La creatividad como rendimiento de la
inteligencia en un sentido clásico de resolución de problemas, y
b) la creatividad como planteamiento de nuevos
problemas y preguntas y/o la producción de nuevas formas, símbolos y conceptos,
evitando seguir las reglas algorítmicas aprendidas, por donde discurren los
procesos mentales ordinarios.
En la
primera, la estructura de la consciencia tomaría la siguiente forma:
Campo +++
Nivel +++
Orden óptimo
En la segunda:
Campo +++
Nivel +(+)
Orden +(+)
La
disminución del nivel y del orden en la segunda situación determinará:
1. El surgimiento de los sentimientos y sus
valores subjetivos, deformantes del proceso lógico-matemático.
2. La variabilidad e inestabilidad del discurso
o proceso mental, y por lo tanto el aumento de elementos de azar o de otros no
previstos, que surgirán de otros sistemas (recuerdos, opiniones, pensamientos),
Por
último, es precisa la reversibilidad del proceso, es decir, la recuperación del
nivel y orden normal de la consciencia a fin de describir, reflejar y fijar lo
nuevo surgido en la situación b), pues, si no, la creación se perderá de nuevos
en los abismos de la nada y del inconsciente.
Hemos
descrito así dos estados genéricos de la consciencia que condicionan diversos
tipos de rendimiento mental.
Sin
embargo, la experiencia vulgar y la clínica identifican otros numerosos estados
de consciencia que también hemos de examinar aquí, aunque no vamos a ocuparnos
de la creatividad en los estados psicóticos. Nos ceñiremos a la creatividad del
no enfermo en distintos estados de consciencia. Estados que, por no ser
patológicos, se denominan ordinariamente paranormales.
Describiremos
los más importantes, según su estructuras paramétrica de acuerdo con nuestra
nomenclatura, y nos detendremos más prolijamente en el estado vigil-normal y en
el hipnagógico -sobre todo en este último-, pues en él creemos encontrar la
máxima creatividad de acuerdo con nuestro concepto de la misma.
Comencemos
por:
Estado
hipnótico.
Su
estructura corresponde a:
Campo: muy
estrechado, restringido al hipnotizador.
Nivel:
descenso medio, pero escaso de contenido, sujeto al hipnotizador.
Orden:
indiferente, al no existir variabilidad propia del sujeto.
No hará
falta decir que la creatividad es en esta situación nula, aunque el estado
emotivo pueda ser intenso.
Estado de
sueño Rem.
Campo:
estrechado.
Nivel:
descendido.
Orden:
indiferente o imprecisable.
Este
estado forma el escenario principal de los sueños.
Las
pulsiones afectivo-emocionales surgen vigorosamente. La creatividad posible
deriva de su apertura a subsistemas pre- y subconscientes por el descenso de
nivel, y que no son accesibles en estado vigil-normal.
Los
rendimientos son desordenados -aparentemente caóticos-, pero a veces pueden ser
certeros. Su eficacia depende de que el sujeto pueda recuperar estado vigil
manteniendo el recuerdo de lo soñado. El yo consciente podrá seleccionar entonces
entre los materiales producidos aquello que pueda sr valioso.
Muchos
grandes inventos y soluciones han surgido en el sueño, de forma similar a la
creatividad mediante la intuición tal como la describía POINCARÉ.
Estado de
iluminación o inspiración.
El campo
puede ser normal o extendido.
El nivel,
discretamente elevado.
El orden,
discretamente descendido.
Esta
situación determina:
- una aceleración psicomotriz,
- una ampliación del presente de la
consciencia,
- una mayor accesibilidad de la memoria fija o
cristalizada,
- un orden laxo.
Estos
diversos factores se dan, naturalmente, en todos los procesos creativos en
mayor o menor importancia, pues la iluminación, como dicen en su magnífico
trabajo ROJO Y ROJO
( [1]),
es un paso obligado en el proceso. Importante es señalar, sin embargo, y como
hacemos aquí, de dónde y cómo surge este proceso de la "iluminación".
Aumenta la
función significativa de la percepción, con tendencia a interpretaciones
paranoides, que hacen fluctuar las vivencias del sujeto entre "estoy yo
inspirado, estoy inspirado por alguien externo a mí", o, sencillamente,
"estoy dominado e invadido por el pensamiento de otro". Así, entre la
inspiración artística, la inspiración en sentido religioso y los estados
claramente psicóticos -por ejemplo aquí, la psicosis anfetamínica o la psicosis
paranoide reactiva a partir de angustia y estrés extremos- existiría todo un
gradiente vivencial de estado de inspiración. Abordamos con más precisión este
problema en el apartado correspondiente a la psicopatología del delirio
(capítulo IV, apartado 5).
Evidentemente,
mejora la creatividad hasta un punto óptimo, en el cual, el desorden de la
conciencia conduce a creaciones falsas o delirantes, según el caso. La creatividad
literaria y artística tienen aquí, sin embargo, su validez más frecuente.
Este
estado puede ser provocado artificialmente por algunas drogas a dosis
adecuadas.
Una
creatividad óptima, aun en lo artístico, no está muy lejos del estado vigil-normal.
A la larga, aun las creaciones "delirantes" con éxito social, tan
importantes en el origen de los mitos, religiones y creencias, han sido
desadaptativas en lo auténticamente humano, basado en un complejo equilibrio
entre la razón lógica, el sentimiento y la creatividad fantástica.
Estado
sofrónico
El estado
sofrónico es similar al hipnótico en cuanto a la situación de concentración de
la atención y, por lo tanto, estrechamiento del campo de la consciencia, pero
se diferencia de él en cuanto que en el estado sofrónico el sujeto concentra su
atención en su propia consciencia, o partes de su propio cuerpo, estando
desatento respecto el entorno. Se trata, fundamentalmente, de un estado de
autosugestión. La técnica más habitual que conduce al estado sofrónico es el
entrenamiento autógeno de SCHULTZ.
Su fórmula
sería, pues:
Campo +
Orden +
Nivel ++
Esta
situación puede permitir el afloramiento de material inconsciente solamente en los
estados avanzados o de nivel 2 de sofronización, que aparecerían en forma de
imágenes hipnagógicas. Téngase en cuenta que los estados que cursan con
concentración de la atención y, por lo tanto, estrechamiento del campo, no
propician la creatividad, ligada más bien a la expansividad del campo y a la
laxitud del orden.
Estado
hipnagógico
El nivel
está disminuido, pero fluctúa.
El campo
se estrecha, pero sobre dominios variables y fluctuantes.
El orden
está sólo muy discretamente alterado y además, no parece, lo hace siguiendo
ciertas pautas.
Debemos
referir en seguida que este estado ha sido objeto preferente de nuestra
autoobservación desde hace muchos años, y que es en este estadio donde
expondremos los diversos pasos del proceso creativo que pudieron operar en
otros estados de consciencia, pero que nosotros hemos identificado aquí.
El estado
hipnagógico, es decir, en la transición de la vigilia al sueño, idéntico al
paso sueño-vigilia -que se produce con mayor rapidez y automatismo, lo cual permite
un cierto control voluntario del contenido y proceso mental- puede seleccionar
resultados parciales y dirigir en parte el discurso. Mas sobre todo posibilita
evaluar la calidad de los resultados en un momento dado, y hasta forzar la
recuperación de la lucidez a fin de fijar en un discurso lógico y vigil los
resultados obtenidos.
Vamos a
intentar describir pormenorizadamente los procesos formales del estado
hipnagógico según nuestras autoobservaciones, así como las consecuencias
respecto la creatividad.
1. La
relajación de la atención. El supuesto adormecimiento no parece
necesariamente surgir de un estado de fatiga; puede, en nuestra experiencia,
provocarse en cualquier momento mediante una acción autosugestiva similar al
entrenamiento autógeno. En éste, sin embargo, la atención se concentra en un
objeto concreto -el brazo pesado o la respiración- y el nivel de consciencia es
alto o normal.
La iniciación del estado hipnagógico
se realiza, sin embargo, por una relajación de la atención forzada o espontánea.
Emerje la atención flotante, como describió Goethe observando las nubes y sus
cambiantes formas "emergentes", o como puede suceder en un teatro en
la penumbra que precede a la subida del telón; se produce, pues, un
ensanchamiento del campo de la consciencia.
2. La
aceleración del discurso. Poco después o simultáneamente ocurre una
aceleración del discurso. Palabras, imágenes internas o externas, se suceden
rápidas en aparente azar. No existe un enlentecimiento del proceso mental sino
una relajación del discurso lógico y un expansión de la atención, que amplía
sus objetos y se desconexiona de un tema concreto. La aceleración del discurso
mental se produce desde luego en función de la pérdida de precisión de cada
contenido del pensamiento, y de la sucesión aparentemente aleatoria de diversos
contenidos.
3. La
transformación del relato lógico-lingüístico en relato icónico. Esta fase
es sumamente importante y supone una auténtica diferencia cualitativa respecto
el estado vigil. Cabría indicar el descenso de actividad del hemisferio
lógico-consciente, concomitantemente con el descenso de nivel de consciencia.
Con frecuencia las imágenes icónicas, es decir, espaciales, geométricas,
pictóricas, visuales, etc., son idénticas a los últimos retazos del discurso
aún lingüístico de la fase anterior o, dicho de otra forma, el contenido del
pensamiento es idéntico pero, en vez de ser portado por los símbolos que son
las palabras como soporte de conceptos abstractos, o bien como si ocurriera una
afasia nominal, desaparecen del campo de la consciencia las palabras, para ser
sustituidas por objetos concretos correspondientes a las mismas. El discurso
mental puede ser idéntico, pero el concepto es sustituido por un ejemplo
concreto del mismo. El contenido conceptual "silla" se sustituye por
una silla concreta.
En este momento pueden surgir las raras alucinaciones
hipnagógicas, o también ilusiones, si no respecto la visión, sí respecto la
audición o sentido táctil. Son ya imágenes idénticas a las oníricas que se
pasean por la mente con nivel suficiente de consciencia del yo.
Es fácil comprender el mecanismo
neuropsicológico subyacente: comienza la productividad automática del
hemisferio menor, pero conservándose aún un nivel de consciencia del yo
residual. La productividad automática de estas funciones no voluntarias hace
aparecer a éstas como externas al yo, es decir como alucinatorias, o mejor
dicho como alucinósicas, al darse cuenta el sujeto de su irrealidad.
Así pues, se establece un gradiente de
adscripción al yo de funciones
mentales, que oscilan entre plenamente conscientes y voluntarias hasta las
vivenciadas en el espacio y tiempo externo, y que constituyen naturalmente
trastornos sensoperceptivos y del pensamiento típicamente psicóticos.
4. La
independización del relato icónico y el comienzo de la simbolización. En
esta fase el yo pierde el control del discurso, aunque sigue su contenido como
espectador pasivo y hasta cierto punto crítico del mismo.
Es el momento de máxima creatividad,
tanto en aspectos plásticos como en el planteamiento de problemas.
Los procesos lógicos del discurso
desaparecen, y las imágenes icónicas se recomponen y asocian bajo las
influencias de las leyes del Gestalt, actuando seguramente sobre imágenes que,
claro está, se diferencian de forma radical del discurso lógico-lingüístico.
Ahora bien, estas imágenes guardan, como hemos visto, una relación
significativa más o menos biunívoca respecto un concepto; tienen, por ello,
categoría de símbolos en su sentido junguiano. Símbolos arcaicos, de la
especie, símbolos de la constelación familiar, según SZONDI, y símbolos mucho
más ricos, variados e imprevisibles, naturalmente, de la constelación y
biografía propias. No obstante, ese proceso de simbolización no tiene por qué
deberse a complejos y traumas psicológicos sin resolver, como postula siempre
el psicoanálisis. Su fuerza creadora en personas normales -o en talentos
creadores- proviene sencillamente de interés en el problema; problema no
necesariamente personal-patológico, sino, sencillamente, problema que resolver
o pregunta que plantear; ese problema es la inquietud o curiosidad que conduce
al impulso creador, y va asociada naturalmente a una emoción, sentimiento o
pulsión que opera también en este momento.
De esta manera, la pulsión inquisidora
actúa en el proceso de simbolización y en el discurso icónico-simbólico que
ocurre en esta situación, fuera de la dirección de la voluntad, pero sí
sometido a una crítica y evaluación por parte de los residuos del yo
consciente. Esto es fundamental, pues es este yo consciente y crítico el que
discrimina, juzga y selecciona el símbolo, la imagen, el contenido mental, en
suma, que es válido a efectos de nuestro interés. Podemos incluso intentar
describir en qué consiste esa validez que distingue una creación con el mero
juego de la fantasía. La creatividad, sabemos, selecciona del continuum infinito de variedades y
posibilidades informales que brinda la realidad y sus recombinaciones en la
imaginación. Acota parcelas de lo imaginado, define así nuevos entes "de
razón" sobre los que opera la evaluación.
El segundo paso consiste en la
interpretación del objeto o imagen. Esto es, la adscripción de significado a la escena percibida, segun nuestros
conceptos tantas veces repetidos. ( Cap. IV, 5.)
El segundo paso es una auténtica
valoración, es decir, la adscripción de una magnitud o vector cuantitativo de
interés respecto al yo, o la finalidad del pensamiento en curso a lo cual
llamamos sentido del percepto-escena integrandosee ya en la "corriente de
la consciencia".
Una vez completas estas dos valoraciones el
contenido hipnagogico se incorpora al yo consciente y a sus mecanismos de
memoria y tambien elaboración imaginativo-creativa que le constituyen en verdaderamente
activo y eficaz para el yo.
El yo consciente residual, en suma,
deja pasar lo no valioso, lo no importante, aun pudiendo asistir divertido al
proceso de las imágenes internas, pero escoge y fija el acierto, de la misma
manera que la adaptación selecciona al mutante válido en el proceso de
evolución biológica.
En ese momento el yo consciente, en un
esfuerzo voluntario, puede todavía recuperar el nivel de consciencia y
transformar inmediatamente la frase simbolizada en imágenes en proposición
verbal o lógica o, en su caso, plástica, la cual es pulida, perfilada,
memorizada, o traspuesta al papel o a la tela del cuadro dando nacimiento a la
obra nueva recién creada.
5. La
disolución de la semanticidad. Si en esta fase sigue descendiendo el nivel
de consciencia camino del sueño -o, en su caso, del coma-, asistiremos a una
decadencia y disolución aún más profunda de la semanticidad. La simbolización
obedecería cada vez más a problemas más profundos y arcaicos, y perderían
interés respecto la creatividad propiamente dicha en un sujeto sano.
En
resumen, el proceso creativo típico del estado hipnagógico es eficaz sobre
todo:
- en
la creatividad plástica
- en
el planteamiento de nuevas preguntas, hipótesis o tesis.
El proceso
creativo ocurre primeramente transformándose el discurso lógico-lingüístico en
un discurso icónico-simbólico. Este, a su vez, sufre recombinaciones y
aditamentos aparentemente al azar y en un discurso acelerado. Estos aditamentos
son evaluados y seleccionados por el yo consciente residual que, a su vez, los
devuelve a un nivel lógico-verbal o plástico concreto que memoriza o fija los
resultados obtenidos.
Este
proceso ocurre una y mil veces a lo largo de los minutos del estado
hipnagógico, al compás de las típicas fluctuaciones del nivel de consciencia, y
puede ser dirigido en la sombra por el yo consciente, que marca intereses y
motivaciones y escoge los resultados, pero que no interviene en la formación de
las nuevas imágenes que aportan elementos creativos.
Recordando
las doctrinas de especialización hemisférica, podríamos decir que en este
proceso se evidencia la mutua influencia y fructificación de un hemisferio
respecto a otro. El hemisferio lingüístico fija verbal o lógico-formalmente los
contenidos mentales. Aporta soluciones secuenciales o algo rítmicas a las
preguntas realizadas, es decir, formas de proceder o actuar... El hemisferio no
dominante o espacial juega con imágenes o modelos del mundo que
fundamentalmente está hecho de cosas que tienen formas, volúmenes y colores. La
recombinación espacial de estas imágenes significativas simboliza las nuevas
preguntas y cuestiones, que pueden ser precisadas y analizadas por el otro
hemisferio.
Es
evidente, por otra parte, que, bajo este hipotético modelo de creatividad, son
aún más fáciles de explicar los procesos que conducen a la poesía, a la
narrativa, y al arte plástico. Nosotros hemos tenido fundamentalmente puestas
las miras en la creatividad, en la ciencia y en la técnica, cuyo momento más
creativo e importante consiste en el planteamiento de nuevos modelos, nuevas
preguntas, nuevas tesis y antítesis, y éstas no surgen nunca del analizador
lógico-secuencial que rige únicamente los procesos algorítmico-simbólicos.
Estos siguen, a su vez, un proceso formal fijo que conduce a soluciones, pero
nunca a nuevas preguntas.
Consideraciones
finales sobre la creatividad
La
creatividad mental, pues, consiste en:
1. Prever lo impredecible o aun improbable, no sólo
adelantándose al porvenir en el conocimiento y en la técnica.
2. Pensar lo inexistente con modelos de mundos
nuevos y espacios conceptuales aparentemente imposibles, y desde luego, en:
3. Sentir lo innombrable.
La
creatividad forma nuevos conceptos interpretativos y progresivos de la realidad
mediante la reestructuración teleológica, es decir, finalista de los materiales
memorizados.
Creación
es, pues, diferente del delirio, aunque los mecanismos y proceso que los
producen sean idénticos. El delirio es un constructo que deforma la realidad
externa habitual del grupo social conviviente en el sentido exigido por
sentimientos y afectos sin elaborar, o sea, patológicos. El delirio es fruto de
la incomunicación y el silencio. Se ejecuta en el sentido obligado por los
conflictos y afectos internos sin resolver. No llega a la verdad, sino al
error. La creación surge de los intereses, del afán mismo de saber en o para la
realidad, en y para la expansión del campo de la consciencia, en la creación de
modelos cada vez más perfectos y adecuados de la sublime complejidad del
cosmos.
La
creatividad opera en la libertad y en la normalidad. El estado hipnagógico que
puede propiciarla es un estado normal, que nada tiene que ver con los
producidos por las drogas o las enfermedades mentales. El factor más importante
es la fluctuación -voluntariamente controlada- del nivel de consciencia, que
ejerce una función crítica y selectiva sobre los resultados de los procesos
semiautomáticos de la simbolización.
La
creatividad sobre la realidad del mundo y las cosas precisa de un primer paso
analítico que, acotando parcelas del mundo exterior, lo organiza en cosas que
son nombradas por las palabras. Estas, según se perfecciona el lenguaje,
precisan unos ámbitos de connotación y significación, haciéndolas aptas para el
discurso lingüístico dotado de semanticidad. Maneja los conceptos, que son los
ladrillos con que se construye el pensamiento; un lenguaje que, si se quedar en
sí mismo, rigidificaría el conocimiento, tendiendo precisamente a constructos
delirantes que se apartarían cada vez más de la realidad. El discurso
lingüístico e icónico debe ser sometido, pues, a la crítica continua,
diferenciando así la pura fraseología -o fuego de artificio- de la auténtica
creación, válida solamente para los contenidos estéticos o morales, para placer
legítimo del hombre o por sus modelos fructíferos de la realidad, válidos par
el saber sobre las cosas y, en su caso, el dominio templado sobre las mismas,
que permita al hombre subvenir a sus necesidades.
Creación,
en suma, de belleza y felicidad como fines del hombre desde nuestros principios
ideólogicos del humanismo científico natural.
6. El árbol taxonómico de los psicosíndromes.
6.1 Los psicosíndromes del nivel de la consciencia.
El
concepto "nivel de consciencia" en nuestro esquema es idéntico al
habitual y clásico equivalente al nivel de vigilancia o arousal, identificable pavlovianamente con el estado de excitación
central del sistema nervioso. Se trata desde luego del concepto mejor conocido
psico y neurobiológicamente. Las estructuras que lo soportan, fundamentalmente
en el troncoencéfalo y sus mecanismos de regulación, sobre todo los ritmos de
sueño-vigilia y conservación o pérdida de consciencia, son de dominio y
conocimiento común, por lo que no nos extenderemos más en esta cuestión.
El nivel
de consciencia se afecta neurobiológicamente por disfunciones en el
troncoencéfalo, sobre todo la sustancia reticular. Sin embargo desde el punto
de vista psicopatológico, y basándonos en los hallazgos electroencefalográficos
en áreas corticales, entendemos que puede aceptarse que también disminuye el
nivel de consciencia en cualquier proceso que afecte de forma difusa y global
al encéfalo. Así, en la clínica, todos los agentes etiológicos que en un
momento dado actúen patogénicamente de esta forma pueden producir los síndromes
de la disminución del nivel de consciencia, que básicamente están constituidos
por los síndromes clásicos de reacción exógena.
El estudio
pormenorizado de estos psicosíndromes (ver Tabla), y dentro sobre todo de la
doctrina de los síndromes de transición de WIECK y BURCHARD, permite no
obstante incluir entre los síndromes puros del nivel de consciencia cuadros
como el síndrome hiperestésico emocional, el asteniforme o incluso los
fóbico-obsesivos, y desde luego todos los derivados de la liberación de
automatismos psicomotores, siguiendo la regla de JACKSON. Como no intentamos
descender a la descripción clínica de los síndromes -lo cual equivaldría a un
tratado de psicopatología-, vamos meramente a enumerarlos, estableciendo en
primer lugar que deben situarse en dos subejes o ramas taxonómicas: una que
denominaremos habitual, simple o sistemática y otra más infrecuente o
asistemática.
Observación:
puede parecer novedoso,
o quizás inaceptable totalmente para algunos, que estos cuadros confusionales o
incluso la situación final de coma o muerte puedan deberse también a una noxa
etiológica de carácter psíquico, es decir, que estos cuadros del nivel de
consciencia puedan ser también psicoreactivos.
Las
reacciones de sobrecogimiento, un cuadro catatoniforme psicógeno o una crisis
histérica de agitación con desorientación y automatismos ocupacionales o de
defensa no se clasificarían como síndromes del nivel de la consciencia, aunque
clínicamente fueran totalmente idénticos e indiferenciables -excepto
naturalmente su origen, curso y susceptibilidades terapéuticas- de los
orgánicos. Estas incongruencias, sin embargo, son en nuestra opinión las que mantienen
a la psicopatología en un perpetuo estado anómico, heredándose a través de los
decenios las contradicciones y aun las luchas de escuela, que impiden una
"teoría general de los psicosíndromes". Precisamente nuestro esquema
intenta superar dichas contradicciones internas que exigen siempre el doble
diagnóstico etiológico y patogénico o sindrómico, excluyendo las situaciones de
"excepción".
6.2. Los psicosíndromes del campo de la consciencia.
El campo
de la consciencia puede grosso modo
identificarse con el concepto de "contenido de la consciencia" de
LLOPIS, es decir, incluye las sensopercepciones, representaciones, ideación,
etc. del sujeto en un momento dado. Es evidente que no se trata de describir y
clasificar las disfunciones según "los diversos contenidos concretos de la
consciencia", por ejemplo si contiene un recuerdo agradable de la infancia
o efectúa un cálculo matemático. Aquí lo decisivo es su número, tipo y cualidad
-es decir, los aspectos cualitativos de los mismos-, pero sobre todo la
disponibilidad, manejo por el yo, etc. de dichos contenidos. Por ello, en un
sentido lato puede aceptarse que el campo de la consciencia está constituido no
sólo por los contenidos presentes sino por todos los evocables y disponibles
para el sujeto en un momento dado. Creemos que este aspecto no estaba
suficientemente bien señalado.
El campo
de la consciencia se afecta por la acción de una noxa orgánica o psíquica que
actúa de forma sistematizada y en general de forma subaguda. La
"forma" de la sistematización depende muchas veces del carácter
orgánico o psíquico de la noxa. Por ejemplo, en las formas psicoreactivas la
"sistematización" puede establecerse respecto "los recuerdos
correspondientes a tal persona o a tal época de la vida o a tal suceso puntual".
Estos hechos o fragmentos del campo pueden tanto desaparecer amnésticamente
como "tetanizarse" en la consciencia, siguiendo la bella expresión de
LLOPIS. Es evidente que este tipo de escotoma o tetanización de fragmentos del
campo de la consciencia puede originarse por una noxa orgánica, en cuyo caso no
siempre descubriremos una relación de sentido (sentido psicodinámico o
meramente de análisis personal o existencial). Una noxa orgánica más bien
afectará a ese fragmento del campo según parámetros correspondientes entre
otros a las áreas cerebrales afectadas. Sin embargo, tras una detenida
reflexión podremos convencernos de que muchas veces no es posible establecer
diferencias, o que en último término son idénticas en el sentido de que los
acontecimientos de un determinado suceso, persona, espacio, etc. no sólo
guardan una sistematización y contigüidad psicológica, sino también orgánica:
estarán memorizados en estructuras cerebrales, semejantes o continuas,
entendiendo por tales no localizaciones cerebrales sensu estrictu, sino los equivalentes conceptos actuales, como
redes neuronales, aspectos del holograma o configuración de excitación, o
incluso moléculas de ARN que pudieran ser sustrato de recuerdos constitutivos
del campo de la consciencia, en el sentido que aquí le damos.
Podemos
entender, por lo tanto, que el campo de la consciencia tiene como fundamento
neurobiológico más importante las estructuras relacionadas con la memorización
y el recuerdo, que como es sabido corresponden al sistema límbico y los
circuitos mamilo-talámicos respecto la memoria a corto plazo, la memoria de
trabajo y los códigos de almacenamiento y llamada en procedimientos
fundamentalmente dinámicos. La memoria a largo plazo, con su base probablemente
bioquímica, se encontraría desperdigada por todo el cerebro, determinando las
sinapsis y sus facilitaciones capaces de restaurar las configuraciones de
excitación o dinámicas correspondientes.
Los
síndromes puros del campo de la consciencia no afectan a las relaciones mutuas,
valores o significados de los contenidos concretos. Podemos entender que
parcializan o escotomizan el campo, pero dentro de un orden, y sin
desorganización o nueva reorganización del conjunto. Dicho de otra forma, y
anteponiéndonos al concepto de orden de la consciencia que definiremos más
tarde, se excluyen aquí los síndromes psicóticos.
Naturalmente,
estas diversas pautas de "desorganización ordenada" corresponden a
los distintos subsistemas de almacenamiento y evocación de la memoria,
agrupados según diversas sistemáticas -por ejemplo semejanza, contigüidad
espacial o temporal, afinidad afectiva, etc.-. Cada uno de estos subsistemas de
clasificación es también un subsistema de evocación, que permite el
afloramiento de los recuerdos con su correspondiente pauta afectiva, bajo
diversos "códigos" de llamada. No funcionaría de otra manera la
organización general de los conceptos o "clases lógicas", a nivel
fundamentalmente de circuitos ya dotados de "semanticidad".
Podemos ya
enumerar ordenadamente los síndromes de la desestructuración-desorganización
del eje del campo de la consciencia.
Postulamos
también la existencia de dos ramas principales:
A. Los
síndromes puros del campo de la consciencia.
B. Los
síndromes mixtos del campo y nivel de la consciencia.
A. Los
síndromes puros del campo de la
consciencia (ver Tabla ) están constituidos por los estados disociativos, a
los que no añadiremos el término histéricos puesto que ello sugiere un origen
psicogenético, debido a la caracterización diagnóstica habitual de estos
cuadros.
Comentario: La
inclusión en este apartado de los desarrollos delirantes puede parecer
chocante. En principio recordemos la definición de paranoia de KRAEPELIN,
exigiendo la conservación del "orden y claridad del pensamiento y la
acción". En este sentido está conservado el orden de la consciencia, aun
tratándose de síndromes psicóticos en sentido tradicional. Entendemos, sin
embargo, que en estos síndromes ocurre realmente una fijación de contenidos,
valoraciones, etc., impidiéndose o dificultándose la afloración al campo de la
consciencia de otros valores, contenidos o consideraciones que maticen,
orienten y en suma coloquen en la sana realidad al paciente. Por ello puede
aceptarse que en la paranoia se afecta el campo de la consciencia de forma
singular, casi siempre debido a constelaciones afectivas que escotomizan
contenidos indeseados o inaceptables para el paciente, produciendo el fenómeno
de atención selectiva.
B. Los
síndromes mixtos del campo y del nivel de
la consciencia: comprenden de forma global los llamados estados
crepusculares. Clásicamente solía aceptarse su origen casi siempre orgánico;
como siempre, cuando se descubría otra etiología, cambiaban de nombre pasando a
ser síndromes de la gran familia de la histeria. Sin embargo, de nuevo y desde
el punto de vista sindrómico, estos cuadros pueden ser pues completamente
idénticos tanto en su etiología orgánica como en la psicoreactiva. Desde el
punto de vista psicopatológico, se diferencian de los anteriores en que en
todos los casos aparece una cierta desorientación espaciotemporal o respecto al
yo.
Pasemos a enumerar el único síndrome
que situamos aquí.
1. ESTADO CREPUSCULAR ORDENADO.
Comentario:
de nuevo recordamos que suele utilizarse este término para síndromes
dentro de los cuadros epilépticos, que desde luego exigen una etiología
orgánica. Sin embargo, la existencia aceptada de síndromes crepusculares
psicógenos obliga una vez más a separar los síndromes de su etiología
específica, debido a la identidad clínica de los mismos. En el estado
crepuscular ordenado la orientación es frágil, la conducta estereotipada y
rígida, la persona falta de adaptabilidad y rara para los allegados. Partes
importantes del campo de la consciencia dejan de estar disponibles y el nivel
de vigilancia y atención están disminuidos, lo cual determina la ubicación de
este síndrome en nuestro esquema.
6.3.
Los psicosíndromes axiles del orden de la consciencia.
Ya hemos
esbozado nuestro concepto de orden. Volveremos aquí a presentar en primer lugar
algunas precisiones descriptivas, así como unas sugerencias respecto los
posibles parámetros físicos o neurobiológicos que lo sustenten.
"Orden
de la consciencia" o del yo significa la adecuada relación en cada
contexto entre contenido cognitivo y el parámetro afectivo.
"Orden"
significa el adecuado reconocimiento y delimitación en el yo de los campos
perceptivos, imaginativos y representativos, por lo tanto la adecuada
delimitación entre presente y pasado, entre realidad y fantasía, entre deseos y
realidad.
"Orden"
significa la adecuada capacidad de objetivación, y por lo tanto formalización
del entorno externo, organizándolo en un todo cognitivo con sentido, congruente
y estable.
"Orden"
se identifica también con el modelo de CONRAD respecto la organización
copernicana o tolomeica del yo; es decir, la capacidad libre del yo para variar
el punto de vista, sobre todo el fondo de la figura, respecto contenidos
psíquicos complejos -no objetos, sino situaciones y sobre todo personas que se
relacionan con el sujeto-.
"Orden"
supone una organización topológica de la consciencia y del yo que mantenga una
correspondencia biunívoca con la organización topológica de la realidad. Se
trata de una correspondencia dentro de un cierto modelo, que siempre es
restrictivo respecto la inmensa complejidad de la realidad. El yo se forja así
"lo real", que acapara y maneja ciertas invariantes del
comportamiento de "la realidad" que organizaron un modelo interno del
mundo, el cual orienta al sujeto en sus operaciones, sobre todo en los
objetivos finales de la supervivencia y progreso en la vida individual y de su
especie.
Hasta aquí
descripciones del concepto "orden".
Desde el
punto de vista neurobiológico podemos atisbar los siguientes parámetros físicos
o lógicos que lo sustentarían -es decir, que podrían ser su soporte físico- y
sus magnitudes equivalentes, que permitirían una medida física del mismo,
acercándonos así al modelo básico de investigación en psicopatología: el
hallazgo de correlatos verificables entre funciones psíquicas y biológicas.
"Orden"
podría identificarse con el concepto de "entropía". En sentido
físico, bajo la segunda ley de la termodinámica y en el campo macroscópico,
orden o información es magnitud de valor inverso al de entropía. A cualquier
trastorno o disfunción cerebral podría corresponder un aumento de su entropía.
Estas formulaciones, típicas del estado de la investigación hace unos 40 años,
parecen hoy día anticuadas, y en todo caso jamás se materializó un instrumento
capaz de medir la entropía del sistema nervioso, salvo el carácter muy grosero
de su gasto energético. Desde luego, a través del "gasto" podría
aceptarse que las imaginerías cartográficas -por ejemplo de potencialidad del
EEG, el llamado analiotopograma, la distribución de la actividad metabólica en
cada momento de la realización de un trabajo mediante la imagen por emisión de
positrones, etc.- podría acercarnos a este aspecto, y ya puede darse como segura
por ejemplo la existencia de una disfunción frontal en la esquizofrenia.
"Orden"
podría identificarse con el número de orden de la sinergética aplicable a
sistemas macroscópicos complejos, identificados en principio de manera
estadística. Sería necesario el análisis continuado de algún parámetro
cerebral, sea el EEG u otro. Este concepto deriva de la teoría del láser, en el
cual un patrón de excitación desordenada de un cuerpo emisor de radiación
electromagnética, se autoorganiza en un patrón estable de luz coherente, es
decir de emisión o excitación en fase de sus átomos. El "truco" por
el cual se logra este efecto consiste en un dispositivo (espejo
semitransparente), que reenvía sobre el cuerpo excitado parte de su propia
radiación. Esta autoestimulación, )no nos
recuerda los circuitos reverberantes de LORENTE DE NO Y CAJAL, y el hecho de
ser la autoconsciencia una cognición sobre la misma cognición, o una reflexión
del yo sobre sí mismo?
"Orden"
por último podría relacionarse con la dimensión fractal de un proceso dinámico
o una estructura. Existen ya programas de autoanálisis por ordenador de
diversas secuencias de actividades orgánicas, la más estudiada de las cuales es
la del electrocardiograma. Estudios de SABELLI y su grupo (168, 169, carlson-sb),
y otros autores como FREEMAN (61), GOLDBERGER y cols. (74) y HOLDEN Y KRYUKOV
(99) presumen al parecer que el estado dinámico, medible por técnicas de este
tipo y que determina los atractores caóticos del sistema, caracterizan
parámetros biológicos generales del organismo, que podrían estar alterados
también de forma específica en algunos psicosíndromes. Remitimos para ello al
capítulo segundo, apartado 2.11., donde profundizamos algo más en estas
cuestiones.
Todo lo
antedicho sugiere para un futuro próximo un amplio y atractivo campo de
investigación en Psicopatología, de orientación neurobiológica.
Hemos de
describir ahora, según nuestro modelo, la sucesión de los psicosíndromes axiles
derivados de la desorganización del orden de la consciencia. Señalemos en
primer lugar que, dada la índole compleja del parámetro orden, hemos de aceptar
o suponer que simultáneamente a este parámetro se encuentran afectados siempre
los otros dos, si bien de forma secundaria y en menor intensidad. Ello permite
referirnos a estos cuadros como cuadros predominantes del orden de la
consciencia, en los que por supuesto se cumplen todas las reglas establecidas
respecto los demás síndromes.
Debemos
señalar también las características patogénicas de la noxa determinante de los
síndromes del orden de la consciencia. Se trata de síndromes no agudos sino de
una cierta estabilidad, aunque desde luego pueden ser reversibles en función,
como siempre, del curso y la naturaleza del agente etiológico. Así pues, se
trata predominantemente de síndromes de larga evolución o crónicos.
En segundo
lugar, las noxas han de actuar de forma sistematizada. Esta sistematización
puede organizarse según parámetros neurológicos, por ejemplo afectando a un
lóbulo o sistema cerebral; o según parámetros psicológicos, por ejemplo
respecto los recuerdos de una persona sobre su madre.
En nuestra ignorancia concreta de los
diversos sistemas de clasificación -o categorías- mediante los cuales opera lo
que cabe llamar el programa informático de base de nuestro cerebro, podemos
solamente suponer su organización, aspecto en el que no entraremos aquí.
Por ello,
a continuación presentaremos meramente en la Tabla 3 los psicosíndromes axiles
de la desorganización del orden de la consciencia, enunciados de arriba a abajo
desde los iniciales o más leves a los más graves.
Es preciso
tener en cuenta además que cada uno de ellos se solapa con el que le sigue y
con el que le antecede, formando así los diversos síndromes
"limítrofes". La existencia de estos síndromes, tan imprescindibles
en cuanto la clínica psiquiátrica ha tenido que atender a pacientes menos
graves y en diversos estadios de evolución, derivados en gran parte de la
eficacia de los tratamientos y la mitigación de los síntomas, refuerza una vez
más el presente modelo, que acepta el "continuismo" y por lo tanto la
"psicosis unitaria", y por supuesto también la "neurosis
unitaria".
Comentarios:
el concepto de demencia
sufre en este esquema un cambio de definición. Al aceptar que en todos los síndromes
existen componentes orgánicos y funcionales -en la nomenclatura tradicional-,
la demencia debe entenderse como agravación de los síndromes previos que
conducen ya a la afectación de capacidades cognitivas, explorables por las
pruebas neuropsicológicas de inteligencia y memoria. Evidentemente, en las
esquizofrenias y psicosis afectivas existe también una "demencia",
tanto si queremos indicar con ello un importante componente orgánico como
funcional. Así desaparecería el odioso término de "pseudodemencia",
que sin embargo es una realidad clínica, por supuesto reversible, según la
cualidad específica de la noxa. En este modelo puede comprenderse también el
carácter de reversibilidad o irreversibilidad. La reversibilidad de una
"demencia" es más difícil solamente en el sentido de que la
afectación de la persona o "sistema humano" es más grave. Existe,
pues, un gradiente de menor a mayor en la serie respecto la reversibilidad del
cuadro. Paralelamente puede aceptarse también un gradiente en la afectación
orgánica, es decir, del sustrato físico-neural, de menor a mayor desde las
psicopatías a las demencias.
Por esta
misma razón, a continuación de los síndromes psiquiátricos colocamos los
síndromes llamados neuropsicológicos, que integramos para mayor sencillez en un
solo apartado. Así se muestra la continuidad entre los trastornos psiquiátricos
y los neurológicos y de la actividad nerviosa superior.
De manera
análoga se establece en esta serie un gradiente de trastorno
"funcional", inverso naturalmente al anterior.
Igualmente
surge del mismo modelo un gradiente de lo "psicoreactivo", que
disminuye en sentido inverso al de la "organicidad" (Figura 2).
Por último
notaremos, aunque es obvio una vez comprendido el presente modelo, que al
compás de la variación patogénica de las noxas la evolución clínica del
paciente puede pasar de una serie axil -por ejemplo del nivel de consciencia- a
otra serie, como del orden de la consciencia.
(Cuántas veces tendremos que haber observado
la evolución de una encefalitis desde un síndrome confusional a otro obsesivo y
por último a una "demencia orgánica", para aceptar plenamente un
modelo como el que describimos aquí, que entendemos está ya en impronta al
menos en todos los psiquiatras que durante años hemos trabajado en unidades de
agudos de los hospitales generales!
Valgan
estas páginas como una aportación en el camino de poner poco a poco "en
orden" a nuestra ciencia; un orden en el que puedan irse integrando tanto
los nuevos hallazgos como clasificaciones, que de una vez por todas han de ser
justas tanto respecto la enorme complejidad del ser humano y su psicopatología,
como respecto su necesaria sencillez, lógica y claridad nomotética interna.
EPÍLOGO
Hemos
intentado meramente en el presente trabajo mostrar unas reflexiones,
fundamentalmente psicopatológicas, bajo la idea directriz de un modelo que
pueda orientar tanto la observación clínica como la investigación.
Si hemos
conseguido nuestro objetivo, y sobre todo logramos interesar a las nuevas
generaciones de psicopatólogos y psiquiatras, entendemos que nuestro esfuerzo
no ha sido baldío.
[1] ROJO SIERRA, M. Y ROJO MORENO, L. Psicología y
Psicopatologia de la Inteligencia Humana.
Promolibro. Valencia. 1986.http://agustinjimeno.blogspot.com/2012/08/la-estructura-parametrica-de-la.html
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