NORMAS GENERALES DE LA EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Agustín Jimeno Valdés y Natalia Jimeno Bulnes.[1]
Advertencia previa. La estructura didáctica de la presente lección ha de ser diferente de aquellas en las que se definen síntomas y su exploración. El tema demanda la exposición sistemática de situaciones de exploración y los consejos pertinentes, tanto respecto a la forma de actuación como de lo que debe evitarse.
Esta lección ha de diferenciarse de las correspondientes al Área I, que tratan de la recogida de datos no verbales por medio de la observación de los gestos, la motórica, la expresión corporal y el aspecto -vestidos, higiene, etc.-, además de la exploración somática, siempre impresicindible.
La presente lección es fundamental, pudiendo afirmarse que el dominio del arte de la exploración es lo que califica y distingue al buen del mal P.P. y P.P..
Precisamente por tratarse de un auténtico arte, la forma de adquirirlo ha de hacerse sobre todo bajo la dirección e imitación de un “maestro”, y de aquí la dificultad en expresar pormenorizadamente estas normas, que deben cumplirse automáticamente en forma de hábitos y costumbres.
Existen, desde luego, diversos estilos de exploración válidos, que pueden ser adecuados a distintos tipos de situaciones y pacientes, pero siempre han de cumplir las normas básicas que expondremos con la mayor claridad y brevedad posible.
La exploración psicopatológica ha de tener el aspecto de una conversación o entrevista, desde luego intencionada a fin de recoger síntomas, y en la cual deben conservarse la empatía, contacto, educación y forma propios de los aspectos comunes de la cultura del paciente y del médico.
El explorador debe evitar, pues, el tono y ritmo que serían propios de un interrogatorio policial o de una encuesta sociológica.
1. Normas generales en situación habitual.
1.1. Recogida de datos previos.
1.2. Marco espaciotemporal de la exploración.
1.3. La forma de la exploración.
1.4. Los contenidos de la misma.
2. Situaciones especiales según:
2.1. La finalidad de la exploración.
2.2. El lugar de la exploración.
2.3. La situación clínica.
3. La utilización de protocolos, inventarios, escalas y pruebas.
1. NORMAS GENERALES EN SITUACIÓN HABITUAL.
1.1. Recogida de datos previos.
Antes de entrevistar al paciente es conveniente recoger un relato de los sucesos previos a la consulta. Es aconsejable entrevistar al informador, sea familiar, conviviente, cuidador, policía, vecino... a solas.
Después de explorar al paciente puede recabarse información complementaria, también a solas, de las mismas personas, a la vez que se facilita si procede una opinión preliminar del estado del paciente.
Algunos pacientes se niegan a que se entreviste a familiares a solas y exigen acompañarles en la entrevista o incluso prescindir de ello, a lo cual debe accederse. Sin embargo, siempre existe alguna fuente complementaria de información, que debe ser tenida en cuenta y que puede ser esencial.
Los límites de la información a familiares o al propio paciente están regulados hoy día por las correspondientes normativas.
Debe procurarse mantener contacto con una sola persona de referencia. A veces diversos miembros de la familia solicitan, por separado o en diversos momentos, intercambio de información. De ello pueden derivarse situaciones difíciles, que deberán resolverse por el sentido común y la deontología o normativa aplicable a la situación.
Especialmente delicadas son las situaciones de conflicto, como separación matrimonial. En estos casos, una vez recogida la información pertinente, debemos negarnos a facilitar datos sobre diagnósticos o procesos terapéuticos que podrían utilizarse en contra del paciente, a cuyo bien están obligados siempre el médico y el resto del equipo.
En casos de tratamientos ambulatorios, estas entrevistas pueden ser periódicas. Es frecuente, en el marco general de la asistencia psiquiátrica actual, la justificada queja de los familiares que nunca fueron llamados a hablar con el médico.
Por último, en la entrevista con familiares deben diferenciarse los momentos destinados a recabar información de aquellos con intención de consejo o psicoterapia.
1.2. Marco espaciotemporal de la exploración.
En un primer momento, es conveniente observar al paciente y su conducta espontánea en su habitación o ambiente, si bien ello solamente es posible con facilidad cuando el paciente está ingresado o en la sala de espera de una consulta.
Desde el inicio de la psicopatología existen hojas de observación de valor inestimable y con contenidos tan sencillos como si el paciente se agita, come o se viste solo... hasta la interacción social gestual cuantificada, como estuvo tan de moda en las clínicas de investigación conductal. No sustituyen la observación directa del P.P..
El despacho de exploración debe cumplir las siguientes recomendaciones generales:
- Suficientemente amplio.
- Decoración sencilla. Conviene evitar cuadros con figuras humanas, siendo preferibles los paisajes tranquilos. Las plantas, cortinas, etc. facilitan un ambiente doméstico que inspira confianza. Debe evitarse la visión de instrumentos quirúrgicos que puedan amedrentar al paciente.
- Por razones obvias no deben estar al alcance del paciente objetos peligrosos o pesados, como pueden ser abrecartas, pisapapeles o grandes ceniceros.
- Puede aceptarse que el aparato de tensión, camilla de exploración o alguna lámina anatómica evidencian el carácter médico de la estancia.
- Algunos P.P.s prefieren utilizar una mesa de despacho separando al paciente, lo que facilita la toma de notas. Crea una cierta distancia que, sin embargo, puede contribuir a la delimitación de roles médico-paciente.
- Una mesa baja con butaquitas adecuadas facilita la confianza, pero puede entrañar dificultades con pacientes maniacos, agitados, drogadictos u otros que exigen cierta distancia, bien por acentuar los roles o por autodefensa. Por todo ello es conveniente que el despacho cuente tanto con una zona de butacas, envolviendo a una mesa baja, y con otra zona de mesa y sillas altas. En todo caso el P.P. no debe estar situado más alto que el paciente.
Debería ser innecesario decir que durante la exploración no debe sonar el teléfono, ni ser interrumpido el P.P. por llamadas a la puerta, entrada de otras personas, etc. Algo tan elemental como una luz roja o un cartelito colgado en el exterior de la puerta señalará una exploración en marcha y la exigencia de no molestar. En las clínicas mejor dotadas la puerta es doble, la habitación está insonorizada y existe un interfono. Todo ello en nuestro medio, desgraciadamente, no suele cumplirse.
Si ha de explorarse al paciente en la cama, el P.P. puede sentarse en la misma, preferentemente a la cabecera o a su lado, en una silla de la misma altura que la cama. Es aconsejable tomar el pulso, lo cual señala una actividad médica, a la vez significa contacto corporal y también previene una posible agresión.
Sobre el uso de la bata.
La época del furor reformista psiquiátrico, y sobre todo de los movimientos antipsiquiátricos, impuso prescindir de la bata blanca.
El sentido común y la experiencia muestran, sin embargo, que es imprescindible la clara delimitación y expresión de roles, teniendo en cuenta que ya el paciente psiquiátrico tiende de suyo a la confusión y desorientación en estos aspectos. Es por ello aconsejable la utilización de la bata, tanto en ambiente de hospital como de consultas.
Que el P.P. ayude a vestir al paciente, darle de comer o la medicación o realizar otras funciones propias de enfermería puede ser necesario en alguna situación excepcional o en determinadas comunidades terapéuticas, fuera de la situación de una exploración psicopatológica, de la que exclusivamente tratamos aquí.
Sobre las personas presentes durante la exploración.
Es aconsejable la presencia, además del P.P. principal, de otra persona o ayudante –estudiante, MIR o A.T.S.-. Aparte de las exigencias docentes, facilita la recogida de datos, la seguridad física y legal y la observación.
En un segundo momento, y excepcionalmente si la cuestión o el paciente lo exige o hace conveniente, puede procederse a solas.
En los centros docentes o en la sanidad oficial, aparecen con frecuencia en el despacho hasta tres, cuatro o más personas, entre estudiantes en prácticas, MIR en rotación, etc.
Es necesario huir del aspecto de “tribunal”. Ante el paciente estarán solamente dos personas y el resto -si es imprescindible- se sentará a cierta distancia, guardando todos la compostura y silencio adecuados.
1.3. La forma de la exploración en situación habitual.
La primera entrevista ha de comenzar siempre por el saludo y la presentación del propio explorador y de todas las demás personas presentes. Debe manifestarse: el nombre, el cargo y el motivo de su presencia, incluido el motivo de la exploración (petición propia, familiar, otro médico, autoridad civil o policial, etc.)
La presentación debe incluir dar la mano, lo cual puede ya proporcionar varios datos. El gesto, la mirada y la actitud general deben inspirar tranquilidad y confianza, pero no camaradería. El P.P. o médico debe presentarse como tal, y no como amigo, confesor, juez, compañero o similar, aunque así lo soliciten los familiares.
Ante un paciente que rechaza la exploración:
Ante el paciente que niega estar enfermo y que rechaza la entrevista, el P.P. puede presentar primero preguntas y exploraciones dirigidas a la salud somática. Puede explicar claramente la preocupación de sus familiares, que temen esté mal y a quienes se pretende sacar de su error, o en su caso informará de la obligación o deber de exploración por solicitud judicial, policial, etc.
Es aceptable también, en caso de rechazo y según Vallejo Najera, que el P.P. converse y observe al paciente mientras dirige aparentemente la exploración a un familiar u otra persona presente.
En caso de continuar el rechazo, el P.P. puede dirigir una frase “impertinente-agresiva” capaz de movilizar al paciente, al tenor de la siguiente: “Tenga Vd. en cuenta que cualquier cosa que diga, haga o no haga va a ser interpretada como síntoma de su posible enfermedad; es preferible que colabore”.
Acerca del uso del tú o del Vd.
En principio tratamos a todos los pacientes de Vd. No aludimos ni comentamos cómo deba tratar el paciente al explorador, anotándolo meramente.
En principio debemos mantener el Vd.:
- Ante pacientes claramente mayores que el explorador.
- Ante pacientes que tienden a la pérdida de distancias, como los maniacos, psicópatas y muchos de tipo funcional (histéricos, etc.).
- Ante pacientes jóvenes acostumbrados solamente al “tú”, puede utilizarse este tratamiento siempre que se garantice el adecuado contacto y delimitación de roles.
Actitud correcta y comportamiento durante la exploración:
Durante la exploración se debe evitar:
- Juguetear con papeles, la historia o contenidos de los cajones.
- Miradas distraídas o erráticas o al reloj, indicadoras de desinterés.
- Realizar un “fuego graneado”, preguntando desordenadamente unas u otras de las personas presentes. Mientras uno explora los demás han de escuchar en silencio. A continuación del explorador principal puede ofrecerse la palabra al ayudante o estudiante en la misma forma.
- Prolongar excesivamente la exploración, fatigando y aburriendo al paciente.
- Escribir textualmente las declaraciones del paciente o la historia, ya que ello interrumpe el contacto y puede provocar suspicacias.
Es correcto:
- Escribir alguna palabra clave o dato, que sirva para la redacción tras la ausencia del paciente. El ayudante puede tomar más datos que el explorador principal, pero tampoco escribirá continuamente.
- Limitar el tiempo de exploración en los pacientes farragosos o que tienden a la dependencia-manipulación del P.P.. En nuestra opinión, 20 minutos puede ser la duración adecuada. La recogida completa de datos en psicopatología debe hacerse, si es posible, a lo largo de varias consultas.
- Mostrar interés personal en el tono y marco de una aparente conversación normal, evitando juzgar y opinar -al menos inicialmente- sobre las manifestaciones del paciente.
- Intercalar algunas frases que muestren comprensión empática y animen a continuar el relato. Por ejemplo: “En esa ocasión debió Vd. sufrir mucho”.
- También en situaciones obvias puede deslizarse algún consejo terapeútico. Por ejemplo: “Es natural que si permanece tantas horas en la cama no logre dormir durante todas ellas. Debe levantarse más temprano”.
Utilización de grabadoras en audio o video.
Además del cumplimiento de las normas legales pertinentes, desde el punto de vista de la técnica exploratoria aconsejamos:
- No debe realizarse jamás de forma oculta. Debe informarse de ello al paciente indicando el motivo de la grabación, sea clínico o científico, y mostrando claramente los dispositivos correspondientes.
- Es posible indicar que en cualquier momento el paciente puede solicitar la destrucción de la grabación.
- Después de ello se solicitará al menos el consentimiento verbal. Casi todos los pacientes, incluidos los paranoides, acceden a ello.
- En caso de situación de no poder prestar consentimiento legal, deben aplicarse escrupulosamente las normativas legales y comunicarlo a la familia.
Estas mismas normas son válidas para las aportaciones escritas que habitualmente se solicitan, como curso biográfico y descripción escrita de síntomas y preocupaciones, que en muchos casos devolvemos al paciente una vez evaluados. Así mismo, se atenderán peticiones comprensibles de que determinados datos no se anoten en la historia.
Teniendo en cuenta la inseguridad legal por una parte y las deficiencias en la confidencialidad y secreto de los documentos médicos por otra, sobre todo en los hospitales, estos aspectos son especialmente importantes, si bien asistimos por ello a una “descafeinización” progresiva de las historias. En psiquiatría es preciso tener en cuenta que todo juicio clínico -y hasta la detección del menor síntoma- contiene un “cuantum” de interpretación subjetiva del explorador. Por otra parte, la situación legal o deontológica respecto a la obligación de reseñar todos los datos es ambigua.
Desde un punto de vista perfeccionista, y también de las necesidades de la investigación, podría decirse que cuantos más datos, mejor. Alguien habló de que la calidad de una historia depende de su peso. Debido a la exigible optimización de resultados institucionales, así como por la complejidad inherente a la persona humana, opinamos que es inadecuado el “estudio completo” del paciente. Como en toda actividad humana razonable, el trabajo debe estar definido por la finalidad del mismo. A cada exploración clínica o complementaria, por lo tanto, debemos saber responder: ¿por qué? y ¿para qué?. La investigación, obviamente debe ajustarse a un diseño y éste a una hipótesis.
1.4. Los contenidos de la entrevista para la exploración psicopatológica.
Después de la presentación y saludo es conveniente escuchar las declaraciones espontáneas y no dirigidas del paciente.
Pasados unos minutos es necesario dirigir la conversación. Se dirigirá primero a los sucesos de las últimas horas o días, o bien al tema central de preocupación y síntomas que hayamos delimitado hasta ese momento.
Es muy incorrecto, aunque desgraciadamente frecuente por contaminación de los interrogatorios en medicina somática, comenzar la exploración preguntando la edad de los padres o las causas de fallecimiento de los abuelos, mientras que al paciente le urgen sus actuales problemas.
Puede decirse que el orden temático de la exploración es exactamente inverso al orden sistemático de la redacción de la historia clínica. Ésta ha de irse escribiendo, como decíamos, a lo largo de varias entrevistas, procediendo desde los asuntos más importantes a los detalles.
En cuanto a las preguntas:
- Han de ser breves, como unas dos líneas del presente texto.
- Han de ser sencillas y claras.
- En caso de no comprensión por parte del paciente, debe repetirse la pregunta hasta dos o tres veces en términos similares y con idéntico cometido.
- Han de evitarse los términos técnicos o muy cultos, aunque el paciente los comprenda. Con frecuencia escuchamos cómo se pregunta si “tiene Vd. alucinaciones”, o “cómo superó el complejo de Edipo”.
- Deben evitarse las preguntas de tipo negativo o doble negativo.
- Han de evitarse además las preguntas sugestivas ya de una respuesta.
En este aspecto y siguiendo a Kretschmer y Vallejo Nájera, las preguntas pueden clasificarse como sigue:
1. Preguntas no sugestivas. “¿Quiere decirme por qué se encuentra aquí?”
2. Preguntas alternativas: “¿Siente dolor de cabeza o no lo siente?”
3. Preguntas sugestivas pasivas: “¿Le duele en alguna parte?”
4. Preguntas sugestivas activas: “Le duele la cabeza, ¿no es verdad?”
El tipo de pregunta más adecuado suele ser el segundo, referido a los síntomas cuya existencia sospechamos. El primero se presta a largas divagaciones, y las preguntas sugestivas pueden falsear totalmente los datos en caso de pacientes hostiles o sugestionables.
En algún caso y por parte de exploradores avezados, el recurso a la pregunta sugestiva puede ser adecuado, puesto que aumenta la confianza del paciente ante la evidencia de que ya conocemos o suponemos sus problemas.
Respecto a determinadas cuestiones, es aconsejable aproximarse a ellas poco a poco con preguntas afines. Por ejemplo, al explorar la presencia de una alucinación no preguntaremos de entrada si ve u oye voces estando solo, pues el paciente puede respondernos ofendido: “No creerá Vd. que estoy loco, ¿verdad?”. Comenzaremos preguntando, preferentemente, si cree que ahora ve mejor o más que antes; o bien oye ruidos distintos a los que oía anteriormente...
Puede ser necesario recurrir a preguntas estímulos, impertinentes o francamente “agresivas”. Los temas más íntimos, como los de índole sexual, religioso o delictivo, deben posponerse a exploraciones sucesivas, a no ser que el paciente de antes pie para ello.
Las producciones escritas, dibujos, etc. son siempre una inestimable fuente de datos.
Algunos pacientes, sobre todo psicóticos o funcionales graves, pueden responder mejor a preguntas breves formuladas por escrito, y a las que contestan de la misma manera.
Es evidente que al terminar la exploración el P.P. debe haber identificado los síntomas existentes en las diversas áreas psicopatológicas. Ello no quiere decir que haya que explorarlas una por una sistemáticamente, pues la mayor parte de las evidencias clínicas surgen más bien del contexto. Por ejemplo, sería inadecuado, fatigoso y pedante comenzar preguntando sistemáticamente por la orientación, cuando claramente el contexto de la entrevista muestra la integridad del paciente en este aspecto. Lo mismo puede afirmarse respecto a funciones cognitivas superiores.
Es preciso concentrar la exploración en los síntomas principales, preguntando sobre todos los detalles relativos a los mismos; es decir, por ejemplo respecto a la angustia el cuándo, el cómo, con qué intensidad, con qué repercusiones en la conducta, en el pensamiento y en el sentimiento o afecto en el momento de experimentar el síntoma, y también antes y después. No debe pasarse a otro síntoma o esfera hasta haber completado cada uno. Es error frecuente saltar erráticamente de la exploración de la afectividad, por ejemplo, a preguntar por la situación social o laboral, para volver después a la misma.
2. SITUACIONES ESPECIALES SEGÚN:
2.1. La finalidad de la exploración.
Clínica.
La exploración habitual, meramente clínica, no debe en nuestra opinión intentar conocer exhaustivamente todos los antecedentes, toda la biografía y todos los datos posibles. En épocas anteriores de mayor disponibilidad de tiempo, con normas legales menos precisas y por la aspiración utópica del P.P. a conocer -y quizás manipular- la personalidad del paciente, se exigían, como determinantes de calidad, estas exploraciones exhaustivas.
La finalidad de la clínica es la mejoría y curación del paciente, y aunque la persona humana es “un todo", el soma y también el psiquismo pueden diferenciarse en funciones y grupos patológicos a los que dirigiremos la atención, primando criterios de optimización a los que ya nos hemos referido.
Somos conscientes que quizás la mayor parte de los P.P.s estarán en contra de esta norma. Puede responderse a ello con dos consideraciones:
1. La vida psíquica completa de cualquier persona es prácticamente infinita e inabarcable siempre. Compárese con una historia clínica de consulta institucional habitual, como la historiografía de algún caso de Biswanger. Ambas pueden ser perfectas en razón de la patología existente y de los resultados esperados.
2. La observación empírica de la práctica clínica cotidiana en todos los contextos y países da razón a la norma expresada, no disminuyendo por ello la calidad de la terapeútica. Más bien la calidad depende también de la adecuación entre esfuerzos y resultados.
Pericial.
Por las mismas razones aducidas anteriormente, las exploraciones realizadas con el fin de redactar un informe pericial deben limitarse a las necesarias para contestar a las preguntas formuladas.
Presentaciones en seminarios de discusión o didácticos.
Siempre pediremos al paciente su consentimiento.
Le indicaremos que puede negarse a contestar cualquier pregunta o bien interrumpir en cualquier momento la exploración.
Salvaguardaremos siempre su identidad, advirtiendo a todos los asistentes la obligación de preservar el secreto profesional.
Las personas que hayan de interrogar al paciente lo realizarán ordenadamente por turnos.
En la situación de exploración con público, es preciso calcular los riesgos eventuales de hostilidad, agresión o fuga en pacientes paranoides, o de modificación de síntomas sobre todo en los síndromes funcionales. Sin embargo, a veces en esta situación el paciente se siente gratificado y puede aportar datos confidenciales ante un público más anónimo que en el despacho.
2.2. El lugar de la exploración.
Paciente en su domicilio.
Estando el paciente en “su territorio” el explorador debe adoptar una actitud más pasiva y menos “intervencionista”. Aprovechará la situación, no obstante, para observar los detalles de la vivienda, como contenido, decoración y orden de la misma.
Aunque los familiares que hayan solicitado la consulta insistan en que el P.P. se presente como amigo o con cualesquiera otra identidad, el P.P. explorador no debe acceder a ello. Afirmará su identidad aunque la actitud conveniente pueda ser simultáneamente la de amigo, consejero o de apoyo.
Si el paciente está agresivo y parapetado en su domicilio, debe considerarse que la situación es más bien de orden público y nunca debe actuar el P.P. solo.
Si existe amenaza de suicidio o cualesquiera otra situación excepcional, es evidente que no puede procederse a una exploración sistemática. Actuará el arte de la paciencia y la persuasión, bajo el sentido común, entendiendo que la situación cae ya fuera del contexto de las presentes lecciones.
Paciente ingresado en el hospital.
La principal ventaja de esta situación consiste en la posibilidad de observar la conducta del paciente de forma continua. Desgraciadamente, han caído en desuso los protocolos de enfermería para observación de la conducta, que eran habituales en los antiguos centros. Existen, sin embargo, buenos y nuevos protocolos.
En estos casos, el P.P. debe también entrevistar al paciente en diversos momentos, evaluando los diferentes resultados que en algunos síndromes pueden ser decisivos para el diagnóstico, como la polaridad del estado de ánimo, la diferente conducta de los funcionales y simuladores según sean observados o no, la clinofilia, las formas de aseo y la alimentación, el sueño, etc.
Es evidente que para completar el “relato” es siempre deseable la observación “objetiva” de la conducta del paciente, además de la breve observación obtenida en las entrevistas de despacho.
Paciente detenido.
El P.P. se esforzará siempre en presentarse al paciente como ayuda, incluso cuando la finalidad de la visita sea la elaboración de un informe pericial. El explorador debe intentar cumplir todas las normas descritas y solicitará, siempre que sea prudente y legalmente posible, que el paciente no esté esposado y que los vigilantes no estén presentes, si bien pueden mantener la puerta abierta y permanecer en su proximidad.
2.3. La situación clínica.
Nota. Los detalles básicos de la exploración psicopatológica en las situaciones que consideramos a continuación deben haber sido expuestas en las lecciones correspondientes. Aportamos meramente algún detalle que entendemos modifica las normas generales de exploración expuestas anteriormente.
El delirante y/o paranoide.
La atención interesada y neutral al relato del paciente capta siempre su interés y confianza inicial. El paciente suele haber perdido la confianza en todas las personas de su entorno y al encontrarse con una persona nueva, al principio espera casi siempre que se le crea y entienda. El explorador ha de aprovechar esas primeras entrevistas.
El P.P. ha de evitar que el paciente lo englobe en su delirio, lo cual suele acontecer en cuanto tome posición, sea negativa o positiva, ante el relato. Ello es más frecuente en los pacientes en fase de “apofanía”, que construyen su delirio “sobre la marcha”.
Durante la exploración del paranoide debe cuidarse al máximo la atención, el gesto y la toma de notas. Debe recordarse que gestos anodinos como rascarse o atusarse los cabellos pueden ser objeto de interpretaciones delirantes.
Debe evitarse también mirar directamente a los ojos del paciente, y desde luego sostener su mirada. Este gesto, ya desde sus connotaciones etobiológicas, significa desafío.
Paciente hostil y agresivo.
La primera norma será la prudencia y autodefensa del explorador. Para ello el P.P. se situará cerca de la puerta, dejando tal vez la misma entornada. Son recomendables la utilización de una mesa alta de despacho, que permite una cierta separación, la presencia de más personas y la retirada de objetos pesados o peligrosos.
Si la exploración ha de realizarse estando el paciente encamado o en cuarto de aislamiento, cuidaremos siempre no estar al alcance de sus manos o pies. Es más conveniente sentarse muy cerca del paciente, quizás en la propia cama y hacia la cabecera. Ello, en todo caso, evita golpes con los pies y facilita que se le puedan sujetar las manos, que no tendrán espacio para alcanzar mucha velocidad si las dirigen contra el explorador.
El explorador puede también tomar suavemente las manos del paciente como pretexto de tomar el pulso o evaluar si tiene fiebre, con lo cual puede sujetarlas si llegase la ocasión.
Si la agresividad es verbal y dirigida al P.P., éste debe esperar en actitud neutral y sin responder hasta que el paciente “agote” su productividad. A continuación puede preguntar en tono normal: “¿por qué me insulta?” o “¿por qué grita?” De cualquier modo, y también por razones etobiológicas, si el explorador demuestra temor o inseguridad aumentará la potencial agresividad del paciente.
El P.P. senior y de amplia experiencia, sin embargo, puede evaluar cuándo puede ser eficaz protestar o increpar a su vez al paciente, no aceptando sus expresiones. Ello precisa además conocer bien al paciente.
Paciente gravemente agitado o confuso.
En estas situaciones, en general, es imposible establecer un contacto explorador de sujeto a sujeto. Toda la información ha de obtenerse de la observación de la conducta y la eventual respuesta a alguna pregunta o intervención puntual.
Estas intervenciones puntuales pueden intentar romper la producción automática del paciente, por ejemplo, con un ruido, una orden o grito imperioso, una luz, etc. De su respuesta inferiremos numerosos datos psicopatológicos, cuya descripción corresponde a otras lecciones de esta obra.
La conducta del agitado o confuso suele variar con rapidez, por ello la observación ha de ser continua y prolongada.
Paciente mutista.
Existen numerosos tipos de mutismo que remiten a muy diferentes síndromes y cuyo estudio corresponde a diversas funciones, además de la correspondiente a los trastornos del lenguaje. Aquí sólo diremos que en estos casos se debe intentar establecer una comunicación gestual o por escrito.
Debe observarse si el paciente verbigera o musita. Además obervaremos exactamente todos los gestos y conductas del paciente.
Debe intentarse también romper el mutismo mediante una frase o grito con fuerte connotación afectiva, aunque sea de matiz impertinente o ineducado; por ejemplo:
- “Vd. no habla porque no le da la gana”.
- “Si no contesta tendrá que permanecer ingresado mucho más tiempo”.
- “Si no habla pensaremos que está mucho peor de lo que está y tendremos que ponerle una inyección”.
La respuesta a estas preguntas puede ayudar al diagnóstico diferencial entre mutismos psicóticos y mutismos histéricos.
Histérico, manipulador o maniaco leve.
En este tipo de pacientes, más que en otros, es conveniente que acompañe al explorador un testigo o ayudante.
El afán de complacer puede llevar a la fácil imitación de síntomas por vía sugestiva.
El paciente puede prodigar elogios exagerados hacia el explorador o traspasar la distancia adecuada al intentar, por ejemplo, darle un beso.
Es frecuente también que solicite datos personales del explorador.
En todos estos casos el explorador no debe aceptar la pérdida de distancias, evitando a la vez romper la necesaria empatía y contacto.
Pueden ser adecuadas frases del tipo siguiente:
“Bueno, recuerde que Vd. es el paciente y yo el médico”.
Las diferencias de edad y sexo pueden imponer a estos consejos sutiles diferencias que, sin embargo, sólo pueden aprenderse a lo largo de los años de experiencia profesional, dibujando en último término el estilo propio de cada P.P..
3. LA UTILIZACIÓN DE PROTOCOLOS, INVENTARIOS, ESCALAS Y PRUEBAS.
Los protocolos son formularios de datos que deben ser rellenados para el control de situaciones clínicas y de tratamiento. Configuran así procedimientos de actuación y evaluación.
Los inventarios son series de preguntas dirigidas a la exploración de un área específica. Son, en general, heteroaplicados.
Los sistemas codificados de exploración deben considerarse como inventarios. Recordamos como ejemplo los clásicos del A.M.D.P. o el P.S.I. de Wing, o bien el más moderno del SCAN, entre otros numerosos.
Reseñamos los siguientes consejos para su correcta utilización:
- Nunca deben ser fuente exclusiva de documentación psicopatológica.
- Las preguntas no deben leerse rígidamente.
- Deben añadirse preguntas y explicaciones complementarias, para asegurarse que el paciente ha comprendido la cuestión.
- Es conveniente que el explorador memorice las preguntas, repasándolas en la intimidad, así podrá mejorar la precisión de su exploración.
Las escalas de evaluación conductal son series de preguntas cuantificadas, habitualmente autoaplicadas. Son apropiadas para evaluar vivencias subjetivas, por ejemplo en la psicopatología de la afectividad. Su validez científica-objetiva es escasa, pero prácticamente se trata de la única herramienta disponible para dichas funciones.
Siempre deben utilizarse como complemento de la exploración psicopatológica habitual.
Las pruebas psicológicas o psicopatológicas son procedimientos bien baremados, tanto más validos cuanto más exploran rendimientos objetivables, como los relativos a la inteligencia. Las pruebas proyectivas están sesgadas gravemente por la propia personalidad del P.P. y sobre todo respecto a la investigación han perdido interés.
El empleo de las pruebas no debe sustituir tampoco la exploración clínica.
Su interpretación y evaluación última corresponderán siempre al clínico.
BIBLIOGRAFIA:
A. Vallejo Nájera. “Propedéutica Clínica Psiquiátrica”. Editorial Labor S.A. Barcelona, 1936.
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