Comentarios de psicopatología

O P I N I O N[1] Comentarios de psicopatología

Agustín Jimeno Valdés 

            A pesar de la expresión, típica de la física clásica de Galileo y Newton, de que la Naturaleza, y por ende el conocimiento humano, que es también parte de los sucesos del cosmos, no hace saltos, encontramos por doquier saltos o bandazos abruptos de opinión que parecen transcender incluso los postulados de la dialéctica.

            No hace aún 25 años se vituperaba a la fenomenología y a la psicopatología clásica desde los movimientos renovadores, bajo la acusación de cosificadores y etiquetadores del paciente; de ignorar lo individual en pos de lo meramente formal, y de despreciar los condicionantes biográficos, sociales, económicos y culturales. Ello a pesar del análisis existencial, de las psicoterapias humanísticas y de la declaración programática de la fenomenología en cuanto prescindir de ídolos y prejuicios.

            Unos años después los mismos grupos y autores vuelven a vituperar en los años 80... los intentos de racionalización que dieron lugar a las definiciones operativas y los diagnósticos bajo criterios inteligibles de inclusión y exclusión, con la acusación de superficialidad psicopatológica y proclividad hacia la búsqueda de correlatos neurobiológicos. Parece así que la discrepancia entre escuelas, o mejor dicho entre grupos, dadas las idiosincrasias del carácter de nuestro país y países, más bien eligen pretextos que razones.

            Y sin embargo el curso de la historia de nuestra ciencia y especialidad no va por ahí y quizás perdemos el tren ofuscados con la meritocracia inflaccionaria, y en las luchas tribales que operan en la ineficacia.

            Hoy no puede ya concebirse la psiquiatría fuera del contexto de la ciencia natural, puesto que la misma historia y hasta los sucesos políticos para ser comprendidos, que no dominados, exigen una visión científico-natural del mundo. Ello a su vez condiciona, nos parece, las siguientes exigencias:

             Tanto en la investigación de base como en la clínica ha pasado ya la época del trabajo estadístico sobre protocolos para ser sustituido por una exigencia de estudios de covariaciones y correlatos entre parámetros procedentes de diversos campos. Ello ya es exigencia habitual tal como comprobamos todos los días en  las  principales revistas médicas.

Sin embargo dista mucho todavía la psiquiatria de haber encontrado su propio método que satisfaga simultaneamente las exigencias de los factores "desde abajo" y de los factores " desde arriba" es decir de las necesarias interpretaciones antropológico culturales. Más bien obserevamos hoy día un nuevo golpe de péndulo en el cual lo supuestamente cientifico natural puro ahora la hermeneútica humana proporcionando datos sorprendentes - por ejemplo con las técnicas de imagen cerebral, pero a la vez irrelevantes respecto la comprensión antropológica a la que aludia.

Por ello mismo puede ser util identificar algunas" hendiduras"; es decir, saltos epistemologicos que deberían centrar la atención del investigador reflexivo.

            1. Los estudios psicológico experimentales o de rendimientos, respecto los observacionales o clínico-fenomenológicos y éstos y aquellos a su vez respecto parámetros neurobiológicos; trátese de técnicas de imagen o dinámico funcionales.

            2. Estas correlaciones exigen medida, que no meramente evaluación, de los datos. Ello en el campo de las funciones mentales solo puede ser abordado por estudios que integren la dimensión temporal, y por lo tanto sus estructuras melódicas, periódicas o en su caso caóticas. La dimensión tiempo será determinante para la realización de la "medida" en términos de la ciencia natural. Sin embargo previamente será preciso una clarificación epistemológica de la metodología psicológico-psiquiátrica.

            3. Por ello mismo un trabajo de investigación de base exige la colaboración multidisciplinaria sobre una cuestión concreta y de acuerdo con las hendiduras a los que me refería, al menos, el estadístico, el psicólogo experimental y el matemático informático parecen imprescindibles.

            4. La delimitación del tema a estudiar será cada vez más precisa, íntima o particular y sobre ella se aplicarán simultánea e intensamente las diversas metodologías que intentarán el hallazgo de los correlatos o correlaciones entre los diversos parámetros y datos observables.

            5. Por otra parte la especialización del tema de investigación deberá integrarse en un esquema o teoría comprensivo de la psicopatología como ciencia básica del arte psiquiátrico. Esta exigencia, aun contando con diversos paradigmas de validez comprobada, el último de los cuales es el cognitivo, aún está muy lejos de realizarse suficientemente. Son necesarios pues los estudios reflexivos, holísticos e integradores que brinden el marco de conceptualización para nuevas dimensiones, categorías, y sobre todo hipótesis de trabajo. Sirva como ejemplo en este campo el interés en los estudios sobre la consciencia y que parecían impensables, salvo para algunos aparentes iluminados, hace algunos años.

           

            6. Por último el ordenador será acompañante fijo e insustituible de cualquier estudio, y  por supuesto no sólo para la documentación, bases de datos, y programas estadísticos y de textos, sino para la administración de pruebas, la exploración clínica habitual y aún los programas terapéuticos asistidos por ordenador. Quien quiera acceder a la psiquiatría del futuro y de futuro,  ya sabe donde debe invertir sus esfuerzos.

            Todo ello cambiará el ámbito operacional y aún los paradigmas actuales en personas y métodos y asistiremos imparablemente a la eclosión explosiva  de nuevas técnicas, personas situaciones  y contextos que configuraran la psiquiatría del siglo; es decir, milenio, próximo.

 

            Un ejemplo  concreto de las insuficiencias y hendiduras señaladas puede encontrarse en la la discusión acerca de las diferencias entre la personalidad depresiva y el trastorno distimico como ejemplo de las diferencias entre el eje I y el II de las D.S.M.

            1. Los límites y condiciones que configuran las enfermedades o (trastornos) respecto las anomalias ( que no anormalidades,) es decir, bajo qué criterios lo cuantitativo se convierte en cualitativo. Opino que el criterio básico no puede consistir meramente en el origen biológico o no del trastorno, aceptando que éste exige una "disfunción subyacente". La unidad  entre cuerpo y alma, cuerpo o mente o si se quiere soporte fisico, soporte lógico que copndicionan la función emergente, que es lo psíquico, en mi opinión, lo impiden en el más estricto sentido lógico. Tampoco criterios sociales o adaptativos son suficientes aunque sean importantes.

            Sugiero que estos criterios deben construirse mejorando la conceptualización y descripción de las funciones o rendimientos, sin atender a la consideración del origen de los mismos, discriminando lo patologico o anormal de la mera anomalia. Recordemos, por ejemplo, la clara distinción entre una célula normal y otra maligna. Otra cosa en nuestro caso  conduciria por ejemplo a la imposibilidad de las psicosis psicoreactivas, o a las sindromes " de transición" hiperestésico emocional.

            2. El segundo problema es aún más  importante. Apunta a la debilidad del armazón teórico de la psicopatologia como ciencia natural  y que conforma la psiquiatria como especialidad del arte médico. Las disitintas escuelas como la psicologia de la forma, el conductismo o el psicoanalisis no parecen lo suficientemente holisticas para las necesidades actuales, sobre todo en la investigación y comprensión teórica.

            El modelo cognitivo de origen ya antiguo[2] supone que  la base de toda función biopsicologica tiene por sustrato el procesamiento de la información que realiza el " ordenador" cerebral y así puede afirmarse que toda disfunción y todo trastorno ha de tener su base y origen en un correlato informático-cerebral. Por sí mismo surge entonces la constatación hecha por  tantos clínicos y psicopatólogos sobre todo españoles y alemanes de que:

            3. Cada sintoma o sindrome puede ser debido a distintos tipos de disfunciones del sustrato y que pueden afectarle en muy diversas estructuras.

            4. Los trastornos de la personalidad por lo tanto pueden esxpresar tambien disfunciones  "cognitivas" del sustrato. ello sin embargo no debe  modificar la categorizacion nosológica,  legal, moral, etc. del problema.

            5. La solución debe buscarse  mediante una categorización jerarquica de las funciones que correlacione nivel a nivel  con la complejidad estructural  y funcional del sustrato neurobiológico.

            6. En el dominio de las funciones emergentes; es decir, psicologico - mentales puede presentarse entre, otras muchas importantes categoriaciones, como ejemplo la correspondiente al luminoso concepto de la "anticipación temporal"  tan oportunanamente captada por Servier-Duval a propósito de un magnífico fármaco retirado posteriormente del comercio, como tantos otrso de probada eficacia, sin que señamos muy bien porqué.

            7. En el dominio neurobiologico la nueva dinámica cerebral bajo los conocimientos del "caos determinista" correspondiente a funciones no lineales de los "sistemas complejos lejos del equilibrio" que comprenden todos los seres vivos, brindan tambien parámetros "objetivos" en cuanto que operan con magnitudes cuantificables y medibles y no meramente evaluables. Sean estos por ejemplo la dimensión fractal, el numero de  Lyaponov   la estructura del atractor caotico, los grados de libertad del sistema etc.

            La correlación entre ambos dominios bajo estos supuestos constituyen el reto  que brinda la interdisciplinariedad a la psiquiatria actual.

            Agustin Jimeno Valdés

            Profesor titular de Psiquiatria

            de la Facultad de Medicina de Valladolid.